Som cancerforskare skulle jag vilja kommentera era artiklar i ämnet i nummer 6-13 mars 2009.

Det finns i princip tre strategier för att minska dödligheten i cancer (och andra livshotande sjukdomar), primär, sekundär och tertiär prevention. Primär prevention handlar om att identifiera individer med hög risk för en sjukdom vilket ger en möjlighet att sätta in förebyggande åtgärder. Sekundär prevention handlar om att upptäcka en cancer tidigt, sätta in behandling innan cancern spridigt sig och därmed förhindra ett fatalt förlopp. Tertiär prevention handlar om att identifiera den bästa terapin.

Som ni nämner spenderas en försvinnande liten del av den totala kostnaden för cancervård på primär prevention trots att detta kanske är den mest effektiva strategin. Det finns fog för att påstå att primär prevention fungerar om vi studerar hur väl kardiologerna lyckats med att reducera dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar. Enligt socialstyrelsen har insjuknandet i hjärtinfarkt sjunkit med i genomsnitt 4% / år under de senaste 10 åren, en siffra onkologin, cancervården, endast kan drömma om. Studerar vi insjuknandet under ett längre perspektiv har insjuknandet i hjärtinfarkt i den industrialiserade delen av världen reducerats med över 50% de sista två generationerna.

Med största sannolikhet beror dessa siffror på en framgångsrik behandling av personer med hög risk för hjärtinfarkt. Åtgärder för att påverka blodtryck, blodfetter, övervikt, tobaksbruk och bättre diabeteskontroll sträcker sig från effektivare mediciner till förändrad livsstil. Knappt 15% av den svenska manliga befolkningen röker idag, ett världsrekord att vara stolt över.

En liknande framgångssaga kan vi inte se för onkologin. En del skulle hävda att det beror på att riskfaktorerna för cancer inte är like enkla att identifiera och att det i sin tur beror på att cancer inte är en utan flera hundra sjukdomar. Dessutom kan det nog anses att canceromvandling av en frisk cell är ett mer komplicerat förlopp än förkalkning av ett kärl och att det inte alltid finns uppenbara strategier eller möjligheter att påverka identifierade riskfaktorer. Vi vet ex. att ålder vid första och sista menstruation påverkar risken för bröstcancer men det är inte mycket vi kan göra något åt. Inte heller kan man, utan kränkning av integriteten, påverka kvinnor att skaffa barn tidigt i livet för att på så sätt minska risken för bröstcancer.

Delvis har kritikerna rätt, det är svårare att identifiera de personer som har en ökad risk för cancer. Däremot har de fel om de tror att det är omöjligt. Låt mig ta bröstcancer som exempel. Idag känner man till ett flertal faktorer som påverkar risken för att insjukna i denna cancer. De flesta av dessa faktorer har något med nivån av de kvinnliga könshormonerna att göra. Som påpekats, ålder vid första, sista mens och första barnets födelse, påverkar risken. P-piller och hormonersättningsmedel vid klimakteriet ökar risken, övervikt i högre ålder (fettcellerna producerar östrogen när äggstockarna har tystnat), alkoholkonsumtion och fysisk aktivitet påverkar också risken. En ofta förbisedd riskfaktor är mammografisk täthet, mao hur ”tät”, eller vit, mammografibilden är. Kvinnor med mycket täta bröst har en 4-6 gånger högre risk att insjukna i bröstcancer än de kvinnor som har lite täthet. En av de kraftigaste riskfaktorer vi känner till.

Trots all kunskap om riskfaktorer och forskning är det fortfarande svårt att identifiera de kvinnor som har en ökad risk för att i framtiden utveckla bröstcancer. Vad som fattas är en förståelse av hur generna påverkar risken. Vi känner idag till två mycket ovanliga genetiska förändringar, de kanske finns hos var tusende kvinna, vilka ökar risken för bröstcancer. Förändringar i BRCA 1 och 2 generna leder till en skyhög risk för bröstcancer. Det är snarast en fråga om när, inte om en kvinnlig bärare av dessa förändringar skall insjukna i bröstcancer. Dock förklarar dessa genetiska förändringar kanske bara 2-3 % av alla bröstcancrar. Ur ett primärpreventivt syfte räcker inte information om BRCA 1 och 2.

Under de senaste åren har det blivit möjligt att undersöka ett stort antal genetiska förändringar i en och samma test. Det rör sig flera hundra tusen förändringar i ett blodprov. De förändringar man letar efter är mycket vanliga men ger mycket liten påverkan på risken. Sannolikt är det så att ett stort antal förändringar av denna typ behövs för att substantiellt påverka risken. Under sommaren 2007 kom det första arbetet där de 5 vanliga genetiska förändringar som alla ger en liten risk identifierades. Det märkliga var att det inte var de genetiska förändringar forskarna tänkt. Förändringar i gener som knappt var beskrivna och där funktionen var oklar visade sig vara vanligare hos kvinnor med bröstcancer än hos friska kontroller. De tekniska landvinningarna och resultaten ritade brutalt om kunskapskartan. Under de senaste 20 månaderna har ytterligare ett tiotal förändringar identifierats. De stora utmaningarna de närmaste åren blir att identifiera ytterligare förändringar samt att studera hur generna påverkar livsstilsmönster.
Vi vet att kvinnor som inte föder barn, använder p-piller och kommer i klimakteriet sent har en ökad risk för bröstcancer men långt ifrån alla kvinnor med denna riskprofil drabbas av bröstcancer. Man säger att det finns en interaktion mellan gener och miljö. Ett bra exempel är rökning och lungcancer. Det märkliga är inte att 15% av alla storrökare drabbas av lungcancer, det märkliga är att 85% klarar sig. Vilken genetisk uppsättning skyddar dom?
Låt oss säga att vi i framtiden kan identifiera de riskfaktorer, genetisk och icke-genetiska, som påverkar risken för bröstcancer. Man kan tänka sig att våra mammografiscreeningcentraler då får en mer aktiv roll. Kvinnor som har en för åldern hög mammografisk täthet ombeds att besvara frågor som kartlägger risken och om risken är hög erbjuds de att lämna ett blodprov för genetisk testning. Med stor sannolikhet kommer vi att kunna identifiera de kvinnor som inte behöver mammografera sig i framtiden, risken för bröstcancer är negligerbar, och de där risken för bröstcancer är så hög att de måste erbjudas intensifierad mammografi eller kanske tom förebyggande behandling.

Vissa hävdar också att det inte finns några bra ”blodtryckssänkare” för cancer. Det är inte korrekt. Flera studier har visat att ett anti-hormon, tamoxifen, minskar risken för bröstcancer hos fullkomligt friska kvinnor. Tyvärr ger tamixifen så kraftiga biverkningar att det inte är acceptabelt för en frisk kvinna att utsätta sig för dessa risker. Säkert kommer läkemedelsbolagen vakna och identifiera alternativ då målgruppen kan räknas i hundratals miljoner kvinnor.
Liknande scenarion som jag målar upp för bröstcancer kan man tänka sig för de flesta vanligt förekommande cancerformer.

Vad händer då inom det primärpreventiva området. Som ni påpekar spenderas 34 miljarder på cancervården varav 160 miljoner, en halv promille, på förebyggande åtgärder. Det ser likadant ut inom forskningsfinansieringen. En försvinnande liten del ägnas forskning om sjukdomars genes vilket är grunden för primärprevention. Den största delen av kakan, säkert >90 % plöjs ned i forskning om molekylära förändringar som har potentialen att leda fram till nya terapier. Tittar vi i backspegeln har tertiär prevention inte uppvisat dramatiska genombrott de senaste 30 åren. Med undantag för testikelcancer, som ni nämner, och barnleukemi finns få stora genombrott att peka på.

Frågan som inställer sig är, varför är det på detta viset? Svaren är många och har bland annat med politik, traditioner, egenintresse och incitament att göra.
Politik. Svenska skattepengar används i mycket liten utsträckning till cancerforskning även om den nuvarande regeringen betytt en viss uppryckning. Tyvärr är synen på forskning förlegad. Man ser forskning som en kostnad (precis som ni på FOKUS, i faktarutan på sid 26 skriver ni ”kostnad”) inte en investering. Under en frågestund i riksdagen i höstas frågade jag panelen om de såg forskningsmedel som allmosor eller som en investering. Det var svårt att utläsa ett svar ur mumlandet. Forskning borde inte läggas på kostnadskontot utan på investeringskontot då kanske det skulle vara lättare att besluta om betydelsefulla satsningar. Vad gäller primärprevention är det kanske svårt att dra politiska växlar på något som inte händer och som inte händer om flera år. Primärpreventiva åtgärder har som mål att sjukdomar inte skall uppkomma och det tar lång tid innan man ser effekten.

Att låta donationer till forskning bli avdragsgilla, som i resten av Europa, skulle säkert också kunna förändra situationen.

Traditioner. Att studera orsaken till sjukdomar anses inte vara lika fint som att borra sig ned i en molekyl. Ni skriver om fin- och fulcancer i era artiklar. Det rör sig snarare om fin- och fulforskning. Den så kallad grundforskningen erhåller i Sverige överlägset mest pengar detta trots att det inte finns några uppenbara konkurrensfördelar i Sverige. Vi har inte bättre eller större laboratorium, spänstigare råttor eller skarpare hjärnor (vad vi än vill tro) än Storbritannien och USA. Snarare är det så att våra resurser inte riktigt räcker. Vad vi däremot har är ett enhetligt sjukvårdssystem, nationella register för identifikation och uppföljning av patienter och friska individer, en population som är mycket positivt inställd till forskning och en erfarenhet av storskaliga projekt som kan ligga till grund för den etiologisk forskningen. Det har man inte i USA.

Egenintresse. Journalisten Clifton Leaf, själv en canceröverlevare, skrev 2004 en artikel i tidskriften Fortune med den svidande titel, ”Why we are loosing the war on cancer – and how we can win it”. Den rörde upp känslorna och diskuterades flitigt. Han kontrasterade de biljoner dollar som spenderats på cancerforskning i USA, sedan Richard Nixon 1973 ”declared war on cancer”, och hur lite som kommit patienterna till gagn. Till stor del ansåg Clifton Leaf att detta berodde på att kan göra sig en bra karriär utan att samarbeta med någon. En viktig upptäckt ligger till grund för framtida anslag och priser, varför lägga tid på komplicerade samarbeten när man dessutom måste dela på anslagen?

Incitament. Tidigare har det varit så att samarbete mellan forskare inte premierats vid anslagssökande. Ensam är stark har varit ledordet. Det stämmer om man ser det ut forskarens synvinkel, inte om man ser det ur patientens. EU har här varit en föregångare när man tvingat forskargrupper att samarbeta. Ibland har de konsortier som etablerats varit konstruerade men i mångt och mycket har nog det varit till nytta för både forskare och resultat.

Sammanfattningsvis kan man säga att vi har alla möjligheter att minska risken att avlida i cancer men att vi inte använder våra resurser på optimalt sätt. Jag propagerar inte för att grundforskningen skall åsidosättas men att integrationen med mål att gagna patienterna skall prioriteras. Dessutom borde vi bli bättre på att utnyttja våra konkurrensfördelar.