Dessutom av ett receptbelagt läkemedel, så helylle och patetiskt på något vis. Långt ifrån bilden av den skapande konstnären som röker braj eller söker sig till flaskan för att få lite bättre flöde över tangenterna.

Likafullt kunde jag inte sluta med medicinen. Inte för att jag inte ville, smärtan hade i princip försvunnit i och med ryggoperationen, men för att jag inte kunde.

Jag försökte sluta tvärt och fick samma natt för mig att mina barn ropade på mig i olika delar av huset, fastän de bevisligen befann sig hos sin pappa en mil bort.

Jag trappade ner i stället och låg under en filt i tre veckor och skakade med influensaliknande symptom. Pundarfrossa, som någon kär vän så krasst uttryckte det. Ett samtal till en kunnig sköterska på Beroendekliniken sa mig vad jag börjat ana – jag var fast i ett tablettberoende.

Jag som inte tagit en enda tablett mer än de föreskrivna, som bara ätit medicin i tre månader. Låt vara att jag fått utskrivet att ta en näve färgglada tabletter flera gånger om dagen (som ändå inte hjälpte eftersom nervsmärta äter sig förbi allt annat än total medvetslöshet), men jag hade ändå svårt att förlika mig med bilden av mig som läkemedelsberoende.

Av sköterskan fick jag veta att Tradolan (även kallad Tramadol) som jag åt har liknande biverkningar som då man slutar med heroin. Därav pundarfrossan och hallucinationerna, sprittet i benen och de konstanta susningarna i öronen (som dessutom visade sig vara bestående).

Jag ringde min husläkare. Sa som det var – att det var svårt att sluta och att jag mådde dåligt. Att jag dessutom hade förlorat min far precis och inte kände mig helt bekväm med att trycka i mig centralstimulerande läkemedel (Tradolan har också effekten att man känner sig lite skönt loj och uppåt) just därför.

Vad sa läkaren? »Vill du så kan jag skriva ut mer, om det är så jobbigt.«

Va? »Nej, jag sa precis att jag inte vill bli mer beroende, utan vill sluta. Men jag mår piss.«

»Ja då vet jag inte.«

Jag pratade med en polis jag känner, nämnde mina problem med Tradolan. »Vi grep en kollega för ett tag sedan, han hade också fastnat i missbruk efter en ryggskada. För att kunna köpa Tradolan illegalt började han sälja hemlig information till den undre världen.«

Jag pratade med en vän, hennes tonårsson började missbruka Tradolan efter en bruten arm som behövde opereras och åt under en period flera kartor om dagen. När han försökte sluta ville han inte leva längre. Det tog ett år att komma loss från tabletterna och de tunga känslorna har han inte blivit kvitt.

Jag surfade på nätet. Bara skräck­läsning. Personer som fastnat i missbruk efter vad som nästan uteslutande hade börjat med ett ryggskott, en knäoperation eller en utslitningsskada. Som varit fast i flera år. Som kunde gå till olika läkare och få mer och mer tabletter utskrivna, trots att det också finns gott om läkare som vägrar skriva ut just Tradolan på grund av att de är så beroendeframkallande och har så svåra symptom.

Tror ni att någon läkare upplyste mig om detta mitt under diskbråck och sjukskrivning? Nix.

I dag har det gått ett år. Ryggen är okej, men något starkare än Ipren äter jag aldrig igen. Tinnitusen som kom på köpet lär bestå, och med den upprördheten över ett system som puttar ner tusentals människor i ett fullständigt meningslöst tablettberoende varje år.

En ensam man i blå keps väntar vid den upplysta busskuren. Det är snart midnatt och Basi Hassan är på väg hem till Rosengård. Då smäller det. Ett bildäck? Eller en bomb? Så känner han blodet på tröjan, hur det rinner längs benet. Sedan smärtan, ett skott! Han famlar med mobilen, försöker ringa sin syster men fingrarna lyder inte. Han stapplar iväg genom de tomma gatorna, medan högerskon fylls med blod. Vid bensinstationen på Ystadsvägen – en polisbil. Basi höjer armarna och ropar. När poliserna kommer fram segnar han ner.

Han överlever, kulan har inte träffat några vitala organ. Men efter det vågar han inte gå ut när det är mörkt, han kurar hemma i lägenheten. Om nätterna har han svårt att sova. Han flydde krigets Somalia. Inte kunde han föreställa sig att han skulle bli skjuten här.

Ett par timmar före mordförsöket: en blek, mager man i sitt vardagsrum; han påminner om en fågel där han sitter böjd över sin laptop. Det är Peter Mangs, 38. Lägenheten är pedantiskt inredd. Inte ett dammkorn stör ordningen. Kuddarna med zebramotiv ligger i perfekt symmetri i den bländvita soffan. På ena väggen hänger en silvrig elbas, på den andra ett diplom – svart bälte i kampsport. I en hylla ligger en dvd – »Natural Born Killers«. På träbordet i köket, format som en elbas, står en mugg med texten »Glock«. En pistol av samma märke, en 9 mm Glock 19, ligger i det musgrå vapenskåpet i hallgarderoben.

Peter Mangs laddar upp en hemproducerad musikvideo på sitt Youtube-konto. Man ser bild efter bild på elbasar han byggt. Och hör spröda bastoner. Han spelar en ödesmättad melodi på en av sina basar. En cover på Stanley Meyers »Cavatina«, soundtracket till filmen »Deer Hunter«.

Drygt en vecka efter skottet mot Basi Hassan skjuts ytterligare en man som väntar på bussen i Malmö. Dagen därpå kallar polisen till presskonferens – en serieskytt härjar i staden. Gärningsmannen kan ligga bakom 15 skottdåd och offren är nästan uteslutande av utländsk härkomst.

– Inget ärende i hela polismyndigheten är viktigare än detta just nu, säger Per Lidehäll vid länskriminalpolisen.

Han vädjar om tips från allmänheten.

Mediebevakningen blir intensiv. Det hålls en demonstration mot våldet och bara timmar senare beskjuts en av deltagarna, skräddaren Naser Yazdanpanah, genom fönstret på sin lokal. Skottet bommar och Naser, som tror att det är en stenkastare, springer ut och konfronterar mannen. Som skallar Naser och flyr.

Paniken sprider sig. Många invandrare, men även andra malmöbor, håller sig helst inomhus. Om kvällarna är gatorna ödsliga, tomma bussar åker förbi hållplatser där ingen väntar.

Det dras paralleller till John »Lasermannen« Ausonius. Sverigedemokraterna har just kommit in i riksdagen. Finns det främlingsfientliga motiv? Är gärningsmannen rasist? Samtidigt strömmar tips in till polisen. Ett av dem bär frukt.

Så småningom grips Peter Mangs och häktas mot sitt nekande för mord och fem mordförsök. Fler brott läggs till anklagelserna och utredningen växer till en av de största sedan Palmemordet. Han har nu suttit häktad, misstänkt på sannolika skäl, i över ett år.

Det här är berättelsen om den misstänkte seriemördaren och hans värld.

Året är 1985 och Peter är 13 år. Frisyren är uppkammad och uppsynen grubblande, lite glåmig. Han går i klass 7C på Hermodsdalsskolan och betygen är bra. Fyror i det mesta, femma i musik och engelska. Klasskamrater beskriver honom efteråt som »skärpt och lite inbunden« och minns hans stolthet över släktskapet med skådespelaren Sune Mangs.

En detalj sticker ut: när Peter var ett år opererades han på lasarettet i Lund för en skallskada och två små hål borrades i hans kranium. Berättelsen om ingreppet måste ha gjort intryck, för senare kommer han att tro att det gjort honom unikt begåvad, men nu är det mest ett sätt att göra sig lite märkvärdig inför klasskamraterna.

– Jag kunde sjunga »Mangs har hål i huvet, Mangs har hål i huvet« men han sa bara nåt taskigt tillbaka och garvade. Vi skämtade ganska friskt, han blev inte stött eller så, berättar en klasskamrat.

Peter bor med sin mamma på Gånglåtsvägen 61 i Lindängen, ett miljonprojekt med gistna huskroppar från sjuttiotalet. Vardagsrummet liknar en antikaffär med porslinshundar och prydnadsföremål huller om buller på hyllorna. Peters rum är raka motsatsen, ordningsamt och välstädat. På skrivbordet – en Commodore 64, favoritspelet är Ghost n’ Goblins. Här finns också en förstärkare och en elbas, en röd Aria Pro med aktiva mickar. En present från pappan, som Peter träffar ibland på loven. Föräldrarna är skilda sedan många år, och pappan bor i Filipstad omgift med nya barn. Mamman hamnade i Malmö med Peter och den sju år äldre systern.

– Mamman jobbade som servitris, det blev många sena kvällar, berättar systerns bästa vän som minns stämningen i hemmet som »spänd«.

Storasystern tar ofta hand om Peter och syskonen står varandra nära, men hon är på väg bort.

När sjuttiotal blir åttiotal tar systerns liv en farlig vändning. Tillbaka i skolan efter sommarlovet i åttan är hon som förvandlad, minns klasskamrater. Borta är den blyga flicka som tittade ner i marken – nu har hon smink och läderväst. På kvällarna hänger den 14-åriga systern med betydligt äldre raggare. Ibland är hon ute hela nätterna, en gång försöker hon rymma till Stockholm.

Efter högstadiet börjar hon med tunga droger. Därmed försvinner den person som kanske står Peter allra närmast. 1986 är systern registrerad av myndigheterna som »utan fast hemvist«. Några år senare dyker hon upp hemma hos barndomsvännen. Systern berättar att hon vill sluta knarka och ber om att få stanna ett par dagar för att »tända av«.

– Men jag hade småbarn och sa att det inte gick, säger systerns vän i dag.

Den 2 februari 1990 går systern bort, 24 år ung. Peter Mangs, 18, ringer sin pappa som emigrerat till USA för att berätta den tunga nyheten.

– Det här var ett kolossalt slag för Peter. Hans enda viktiga vän, eller kamrat, att hon gick hädan, har pappan sagt till Expressen.

Peter Mangs lämnas själv. Ensam i världen.

En av Peters bästa vänner frågar honom om systerns död.

– Det måste ha varit tufft?

Svaret blir kort och sammanbitet:

– Det är en sorg, jag hatar henne för det.

Musik blir vägen framåt. På provspelningen till Heleneholmsgymnasiets musiklinje köar de förhoppningsfulla med sina instrument. Peter Mangs är nervös men gör intryck på juryn.

– Peter bara gick in och körde! Han var fantastiskt bra. Självklart kom han in, berättar en musiklärare.

På Heleneholm upplever Peter en lycklig och harmonisk tid. Han träffar en flickvän och lirar i ett dixieband. Under ett prov skolkar bandet och klättrar upp på taket med sina instrument. Där spelar de gladjazz medan skolgården fylls av elever och lärare. Från taket ser de att till och med rektorn står och klappar takt!

Peter lyssnar på jazz, soul och funk och utvecklas snabbt: »Extremt bra på harmonilära«, »tekniskt briljant« och »älskade elbas över allt annat«, minns lärare och elever. Men han kunde brusa upp, särskilt om en elbas hanterades ovarsamt.

– Instrumenten var heliga för Peter, säger en elev.

Redan i gymnasiet börjar han bygga elbasar. Den första han fixar till är en Sigma M Fenderkopia.

– Jag hade fått den av en hashrökande rastasnubbe som glömt den i replokalen. Peter lånade den. Sedan gick han till biblioteket, lärde sig allt om instrumentet och byggde om basen. När jag fick tillbaka den lät den superbra, säger en vän och sammanfattar:

– När Peter gick in för nåt gjorde han det till hundra procent.

Mangs har även lite udda intressen, som ockultism och auraläsning.

– Ett tag talade han mycket om en kinesisk metod för att se personlighetsdrag i folks ansikten. Han sa att hans utstående läpp tydde på att han var en aggressiv människa. Jag invände att metoden inte funkade, Peter var ju aldrig våldsam, berättar en god vän.

Efter gymnasiet fortsätter Peter på jazzinriktade folkhögskolan Fridhem i Svalöv, sedan går han en snickeriutbildning på Vingaskolan för att bli en bättre basbyggare. Vid den här tiden finns inga tecken på rasism, tvärt om. Första egna lägenheten ligger vid symbolen för mångkultur i Malmö, Möllevångstorget.

– Peter drogs med i det mångkulturella, han valde att bosätta sig på »Möllan« för han gillade det. Han lyssnade på världsmusik och spelade i ett kubanskt band ett tag. Sa han nåt om rasism så var det att folk som är rasister är idioter, säger en vän.

– Han var en bohem ut i fingerspetsarna. Några år efter gymnasiet sågs vi och jag frågade: » Har du lämnat in deklarationen?«. »Nä, vad är det?« sa han. »Deklarationen, skatten. Du måste ju lämna in en sådan«, förklarade jag. »Allt sådant kastar jag«, svarade han.

Baskarriären går så småningom i stå. De elbasar Mangs bygger är bra, men han är ingen entreprenör och lyckas inte marknadsföra dem. Han gör gästspel i olika band – bland annat Agurk Players som senare ska bli Damn!, Timbuktus kompband – men blir aldrig långvarig. Begåvningen är det inte fel på, men kanske är han lite för egensinnig för att bli framgångsrik? Det vittnar många om, men bilden är inte entydig.

– Jag tyckte helt enkelt om honom. Han var rolig och oskrytig för att vara så bra på bas, säger en musiker.

Överlag präglas Peters nittiotal av musiknördande, bohemeri och arbetslöshet.

1996 flyttar han till sin pappa i Florida, för att pröva lyckan där. Han bor i pappans villa och blir försörjd av honom, medan han »bondar med musiker« som han beskriver det för en vän han ringer från USA.

Men livet i Amerika blir en besvikelse.

– Allt där borta är plast, till och med gräsmattorna är konstgjorda, säger Peter Mangs till en vän när han återvänt till Malmö vid millennieskiftet.

Han är förändrad, upplever flera personer i hans närhet. Åren i USA har gjort honom dyster. Peter är snart 30 år och passar inte riktigt in någonstans. I en skivbutik möter han en gammal vän, en musikerkollega som gjort karriär:

– Du har ju allt, fru, barn och ett jobb du tycker om, jag har inget, säger Peter.

Efteråt uppfattar vännen Mangs som förvandlad där i början av 2000-talet. Från en glad bohem som spelar dixie och funk till en ensam kuf – bitter på människor och samhället.

– Jag tror att minnen från hans barndom kom ikapp honom trots att han sa att han inte brydde sig, säger vännen.

Med sig hem har Peter Mangs en EP – »Earthshaker« – som han spelat in i Fort Lauderdale, USA, och själv gett ut. Omslaget är rosa och pryds av en svartvit bild på Mangs. Över ett softat Tom Petty-inspirerat ljud sjunger han om längtan efter kärlek och närhet. Men där finns mörkare stråk. Han sjunger att han är ett monster: »My face is dirty, my eyes can’t see, You wash my hands, the Devils hands.«

I ett mejl från den här perioden utvecklar han sina tankar om sig själv. Han fäster stor vikt till barndomens skalloperation och menar att den gjort honom till unikt begåvad, men också främmande från andra människor.

»Jag skulle hellre kalla mig ett medvetet djur än en civiliserad människa«, skriver han.

Han tar upp basbyggarkarriären, men kan inte försörja sig på den. Vad göra? Han börjar på sjuksköterskeprogrammet hösten 2002, men hoppar av redan till våren. Han söker ett sammanhang. Blir fascinerad av våld och vapen. Går med i en skytteklubb.

Strax före jul 2002 får han vapenlicens. Han köper en tävlingspistol och det militära handeldvapnet Glock 19.

Gånglåtsvägen 46, den 16 juni 2003.

Kiarash Effatian vrider långsamt om nycklarna, öppnar dörren och blickar in i sin fars lägenhet högst upp på Gånglåtsvägen 47. Pappa Kooros är död, kroppen bortförd. »Ett naturligt dödsfall«, sa polisen när han kvitterade ut nycklarna. De hade tagit sig in på uppmaning av Kiarashs syster som oroade sig för vart pappan tagit vägen.

Från vardagsrummet kommer en underlig lukt. Där står datorerna, pappans älskade hobby. Och där – den citrongula soffan, dränkt i blod. Det har hunnit bli brunt nu, ett par dagar har gått. Kiarash sätter sig på en stol. Ser blodpölen på golvet, säkert flera liter. Han andas tungt, nu kommer tårarna. Sedan går han runt i lägenheten lite på måfå, startar datorerna och kollar i dem, tar på handtag och föremål.

Det är för mycket blod, tänker Kiarash.

När han ringer polisen och frågar om blodet får han beskedet att det är vanligt vid naturliga dödsfall. Polisens patrull på plats och läkaren som skrivit dödsattesten har helt missat att fadern skjutits. Lägenheten är en mordplats.

– Jag gick säkert runt i en timme utan att veta att jag just då förstörde viktiga bevis. Det är smärtsamt än i dag, jag är förbannad. Hur kan man i flera dagar missa att någon skjutits till döds?

Och nästa månad sker ytterligare ett mord. På samma gata, med samma vapentyp.

Gånglåtsvägen 35, den 28 juli 2003.

Farias al-Sharia, 23, får en kula i bakhuvudet utanför sin lägenhet, när han är på väg till jobbet på Swedish Match. Mördaren står och väntar bakom en blå branddörr, men när ambulansen kommer har han redan försvunnit bort över innergården, samma innergård som Peter Mangs växt upp på tjugo år tidigare.

Mordutredningarna leder ingenstans.

Peter börjar träna kampsport. Lokalen ligger ett kvarter från Gånglåtsvägen. Därinne lyser skarpa lysrör över vita väggar prydda av en koreansk flagga. Det stinker av svett. Svartklädda i en halvcirkel står Usama, Haydar och Nasrallah och ser på »Mästare Lejon«, mörkblond och brednackad, som kontrar ett utfall från en blek senig man, med en serie slag och kast. Den senige far runt som en trasdocka för att till sist landa hjälplös på mattan. Sedan är det elevernas tur att försöka.

– Skrik högre så får ni kraft! ropar den brednackade.

Den senige är Peter Mangs och »Mästare Lejon« hans barndomsvän, tillika grundaren av en koreainspirerad kampsport. Filosofin går ut på att »alltid vara ärlig, hjälpsam och visa respekt för alla människor oavsett personens ras eller kultur«. På klubben tränar ett 50-tal elever från 22 länder. Som kassör kan Mangs föra in integrationsstöd från kommunen i bokföringen. Han avancerar till instruktör med svart bälte.

– Peter hade aldrig problem att umgås med folk från andra kulturer, berättar en tränare.

På det jobb Mangs får 2004, som tandtekniskt biträde, träder emellertid en annan bild fram, Personalen lyssnar på P4 Malmöhus.

– Så fort det var nåt om Rosengård eller invandrare så reagerade Peter och kallade dem för apor. Men ingen tänkte mycket på det, han sa ofta lite konstiga saker, säger en arbetskamrat.

Peter pratar ofta om vapen och kampsport. Ett annat återkommande samtalsämne är »Lasermannen«, John Ausonius. Han har läst Gellert Tamas bok om Ausonius och rekommenderar den gång på gång till kollegerna.

– Peter beundrade Ausonius, säger arbetskamraten.

Det är svårt att få ihop bilden. Kampsportaren som flera gånger i veckan sparras med Usama, Nasrallah och Heydar – skulle han vara hatisk mot invandrare? En människa som gastar om »förortsapor« på dagarna och tränar invandrarungdomar på kvällarna måste ha en speciell kameleontisk kvalitet. Och när han väl uttrycker främlingsfientlighet är det som en brölig vardagsrasist, inte som en extrem ideolog eller fobisk hatare.

Desto större tydlighet finns det hos andra drag han utvecklar: asocialiteten och viljan att känna sig utvald. På anställningsintervjun ber han att få arbeta avskilt, med så lite kontakt som möjligt med andra. Han sköter jobbet, men beter sig excentriskt. Kommer en halvtimme före alla andra och går en halvtimme före arbetsdagens slut för att slippa möta någon i omklädningsrummet. Till en kollega lånar han ut sin favoritfilm »American Psycho«.

– Man fick en känsla av att han tyckte att han stod över oss andra. En svagt hotfull känsla som är svår att sätta fingret på. Det kändes som om det fanns en undertryckt aggression hos honom, till och med ett förakt för oss andra, att han såg sig som en övermänniska, säger en arbetskamrat.

Och så är det jakten på en diagnos.

– Han framhöll ofta att han hade Aspergers syndrom, men det blev lite konstigt när han kunde vara väldigt social ibland. Hade han inte sagt något om det hade jag inte gissat att han hade sådana problem, berättar arbetskamraten.

Peter ställer diagnos på sig själv. Han skriver på sin Youtubekanal: »Jag har Aspergers syndrom, men jag lider inte av det.«

Han köper en bostadsrätt på Korsörvägen i centrala Malmö, med pengar från pappan. På ytan verkar det som att saker och ting ordnat upp sig: jobb och lägenhet. Ändå inte.

Peter söker sig till föreningar och möten för aspergare, berättar en person som har syndromet och som träffade Mangs ofta. Det är i dessa samtalsgrupper Peter möter den man som blir hans närmaste vän, vi kan kalla honom Tomas. Det är en säregen vänskap. Deras råa jargong upprör andra aspergare. Det pratas om skämt som spårar ut och att Peter är en »känslokall psykopat«.

– Men de två passade på något märkligt sätt bra ihop. De pratade ofta om extrema saker. Tomas idol och helgon var Muhammed Khadaffi, säger deras gemensamme bekant.

Kvinnor är ett annat samtalsämne för duon. De är övertygade om det enda sättet att nå framgång där är dyra bilar och statussymboler. Peter berättar att han nu helt inriktat sig på ryskor som han fått kontakt med på nätet.

– Jag träffade honom på biblioteket en gång, då visade han bilder på en ryska som skulle komma hit. Men jag tror aldrig hon kom, säger en man med aspergers som kände Mangs.

Ett slutet nätforum för aspergare ger en inblick i Peters värld. Där skriver han om sitt hat mot psykologer och präster. Han raljerar över andra aspergare och hävdar att han tränat bort syndromets negativa sidor, som svårigheter att förstå det sociala spelet, men behållit fördelarna, sin begåvning. Han står över de andra.

En kväll sitter Peter och Tomas i baksätet på en bil på väg till en av alla aspergerträffar. Av misstag hamnar de i området Holma där många invandrare bor. Med på färden är också den gemensamme vännen.

– Jag tyckte vi skulle stanna och fråga om vägen men Peter och Tomas hetsade om att det skulle vara hotfullt med några ungdomar som stod där, att de var ute efter att slå oss på käften. De triggade i gång varandra, berättar vännen.

När mannen hörs av polisen fyra år senare återkommer utredarna till den här bilfärden. Och enligt åklagaren är det mellan Mangs bostad och Holma som Peter samma år, efter tre års uppehåll, återigen riktar sitt vapen mot en människa och trycker av.

Kroksbäcksstigen, den 28 november, 2006.

En blykula lämnar en 22-kalibers pistol med en hastighet av 300 meter i sekunden och slår in i pannbenet på en 16-årig pojke och fortsätter in i hjärnan. Pojken, som är på väg till en fotbollsträning, överlever men kulan i hans huvud kan inte avlägsnas. Efterhand bäddas den in i ett lager av ärrvävnad.

Så går två och ett halvt år. Våren 2009 meddelar Peter Mangs att han vill sluta på jobbet. Som skäl anger han att han »inte orkar med det sociala längre«. Men i stället för att säga upp sig sjukskriver han sig. När det ringer från jobbet lyfter han inte på luren utan svarar per mejl att den enda platsen han trivts på är källaren och att han nu söker »en tystare plats« för att slippa »allt ljud och tomprat«.

Kampsportsklubben har han redan släppt. Steg för steg går han mot tillvarons marginaler. Han berättar i ett mejl att han nu utreds av ett neuropsykiatriskt team för att få sin asperger bekräftad.

Fortfarande sjukskriven far han i juli på semester till Florida.

En glimrande vit Mercedes speedar längs den breda, raka motorvägen under brinnande sol. Vid ratten sitter Peter Mangs, i passagerarsätet bäste vännen Tomas. Peter skrattar bakom sina stålbågade glasögon – kanske åt ett skämt, kanske är han bara lycklig?

De kör kors och tvärs genom den amerikanska sommaren. Ser unga kroppar röra sig mellan palmerna, känner doften av tång och sälta från Atlanten. En natt stiger en plym av eld mot blåsvarta himlen – en rymdfärja har lyft från Cape Canaveral.

Mellan varven bor de hos Mangs pappa i Boca Raton, ett stormrikt kustsamhälle.

I det bildspel som Peter publicerar på Youtube målas semestern upp som en härlig roadtrip. Men man kan ana en annan resa – in i galenskap och förvirring.

Peter och »Tomas Muhammed Kadaffi« talar om seriemördare och psykopater. Peter tar också andra fotografier, inte avsedda för publicering. Bilder på Tomas i en vapenbutik. Bilder på Tomas när han skjuter med prickskyttegevär. Ett fotografi föreställer en ödla med uppfläkt buk. Reptilens blod rinner längs ett golv av sten.

Det är bilder från Peter Mangs värld, vad han ser genom sina blyertsgrå ögon.

Efter sommaren återvänder han till Malmö.

Skrävlinge kyrkoväg, den 10 oktober 2009.

Mörker höljer trädens grenverk, gravstenarna och grusgångarna som ringlar kring den gamla kyrkan. Bara det vitkalkade klocktornet är upplyst.

Alldeles nyss satt två unga människor och pratade i en vit gammal Renault på parkeringen. Nu kämpar de för livet. Hon befinner sig i passagerarsätet, skjuten i huvudet. Han är träffad i huvudet, bröstet och armen, men har ändå lyckats öppna bildörren och stappla iväg. Nu lunkar han längs cykelbanan för att hämta hjälp. Framme vid Herrgårdens bostadslängor förlorar han med-vetandet.

När Xhafer Dani, 21, vaknar ur koman en månad senare får han veta att hans vän, Trez West Persson, 20, inte överlevt. Först när polisen kört sitt huvudspår i botten – att det handlar om en kriminell uppgörelse riktad mot Xhafer Dani, som tidigare dömts för rån – väcks tanken om en ensam mördare.

Vid lucia blir den psykiatriska utredningen om Peter Mangs klar. I ett mejl uttrycker han sin belåtenhet: »Läkarna går på min linje, jag har asperger.« Men kretsarna för människor med syndromet har han redan lämnat. Han tycks hela tiden söka efter något nytt som kan bekräfta känslan av utanförskap, eller kanske ovanförskap. Att han är utvald.

Han hittar ett nytt sammanhang. En plats för människor med en världsbild som går stick i stäv med den i samhället etablerade. Han registrerar sig på Vaken.se, forum för den så kallade Sanningsrörelsen, som framför konspirationsteorier om att en mystisk elit, inte al-Qaida, låg bakom 9/11.

I sina första inlägg oskyldigförklarar Mangs terroristen Timothy James McVeigh som 1995 dödade 168 människor i ett sprängdåd i Oklahoma:

»Med stor sannolikhet samma elit-idioter som ligger bakom detta verk … Ondska kallas det visst …«

Han tycks ta till sig den paranoida rörelsens centrala begrepp NWO, eller New World Order. Tanken att världen styrs av ett hemligt, ofta judiskt, etablissemang. När han på nätet kommenterar science fiction-filmen »I Legend« med Will Smith framträder hans tankevärld:

»Den svarta vetenskapsmannen räddar världen från vitt hat och inför ett multikulturellt samhället, och filmskaparen är judisk – ren propaganda. Åt helvete med NWO.«

Peter blir aktivist. Han står på Gustav Adolfs torg i ruggigt väder och delar ut stenciler som gör reklam för ett föredrag av Niels Harrit, en av dem som ifrågasätter den vedertagna bilden av 9/11. Han är sjukskriven. Han är ensam. Han cyklar ofta omkring till synes på måfå, noterar grannar. Han övar intensivt på skjutbanan i Limhamn. Flera gånger vinner han månadstävlingarna i prickskytte.

I slutet av december får en böneledare i Jägersro splitterskador i nacken efter att skott har avlossats mot moskén. I mars 2010 sker tre mordförsök. I juni tre till.

Skotten faller allt tätare i den malmöitiska natten. Män med ursprung i Mellanöstern och Afrika är måltavlor. Flera såras allvarligt och får men för livet. På försommaren 2010 börjar polisen på allvar tro att en ensam serieskytt ligger bakom. Mordförsöken fortsätter i oktober. Malmö är en stad i skräck.

Den 6 november 2010 stormar polisen Peter Mangs lägenhet.

Hur ska vi förstå Peter Mangs? Går det att  förstå?

Ibland framstår han som helt känslokall, i andra stunder verkar han hetlevrad och svårkontrollerad. Musiken, rasismen, jakten på en diagnos, konspirationsteorierna och fixeringen vid seriemördare. Allt det formar honom, men till vad?

Mest av allt är han nog en man utan kärna. Ju längre in i hans liv man tittar, desto tommare blir det. Han vill vara Någon men har svårt att bli det. Det där tomma försöker han fylla och för varje ny fix idé glider han allt längre ut i samhällets marginaler. Till slut står han bredvid.

Den norska terroristen Anders Behring Breivik hade en galen, men ändå tydlig och ur sin synvinkel, rationell agenda. Han såg sig som en politisk soldat med uppdrag att stoppa »islamiseringen« av Europa med våld. Oavsett om Breivik är psykiskt sjuk eller inte är det tydligt vad hans handlingar är: politisk terror.

Om Peter Mangs är skyldig till det han misstänks för är motivet betydligt grumligare. Hans rasism är motsägelsefull. På jobbet kallar han Rosengårdsbor för apor, samtidigt kampsportar han i åratal med invandrarungdomar, älskar svart musik och har planscher på afrikaner i sovrummet. Man kan inte bortse från det rasistiska mönstret i dåden han misstänks för, men rasismen är inte konsekvent. När han intresserar sig för konspirationstänkande mot eliter och judar leder inte det till attacker mot synagogor eller judar.

Däremot står det klart att han vill se sig som en övermänniska. Är det där hans beundran för John Ausonius hör hemma, en fascination för den maktfullkomlige mördaren som ensam bestämmer över liv och död?

Än är det för tidigt att fullt ut förstå. Viktiga pusselbitar saknas. Och han kan vara oskyldig.

En enda klar och tydlig linje följer genom hela Peter Mangs liv. Kärleken till musiken. I låten »California« sjunger han:

»I’m on the run, almost every single day. They’re looking for a monster, gone astray.«

Efter hand lägger polisen nya misstankar till anklagelseakten. Uppemot 1 000 förhör hålls och förundersökningen sväller till över 30 000 sidor gällande tre mord och tretton mordförsök. I förhör nekar Peter Mangs till samtliga brott, men polisläckor hävdar att det finns teknisk bevisning som binder skjutningarna till hans vapen.

Under sommaren 2011 förflyttas han från Malmö till Flemingbergs häkte utanför Stockholm. Rakt nedanför kriminalvårdens förvar ligger pendeltågsstationen och varje morgon blickar Kiarash Effatian upp mot den grå häktesbyggnaden när han skyndar mot sitt arbete på Södertörns högskola. Därinne sitter mannen som misstänks för att ha mördat hans pappa.

På suddiga fotografier, publicerade i kvällspressen, syns Peter Mangs föras från och till häktningsförhandlingar omgiven av vakter. I cellen lever han ensam under strikta restriktioner, men det rapporteras att han får ha gitarr och dator. Han skriver på en bok om sitt liv.

I slutet av januari nästa år väntas åtal väckas mot honom.

Fakta | Första mordet 2003

Brotten Peter Mangs är misstänkt för, enligt åtalet.

13 juni 2003
Mord. Koroos Effatian hittas ihjälskjuten i sin lägenhet på Gångslåtsvägen 47.

28 juli 2003
Mord. Farias al-Sharia skjuts i bakhuvudet tidigt på morgonen, utanför sin lägenhet på Gånglåtsvägen 35.

28 november 2006
Mordförsök. En 16-årig pojke skjuts i huvudet när han cyklar på Kroksbäcksstigen på väg till fotbollsträning.

10 oktober 2009
Mord och mordförsök. Trez West Persson och Xhafer Dani skjuts på Skrävlinge kyrkoväg i bil. Trez West Persson dödas, vännen såras allvarligt men överlever.

23 oktober 2009
Mordförsök. En lägenhet på Hyacintgatan beskjuts. Ingen träffas.

31 december 2009
Mordförsök. Skott mot moskén i Jägersro. En böneledare såras i nacken.

31 december 2009
Mordförsök. Flera skott skjuts mot en fastighet på Hyacintgatan.

12 mars 2010.
Mordförsök. Skottlossning mot fönster på Hårds väg.

14 mars 2010.
Mordförsök. Polisstationen i Davidshall beskjuts.

16 mars 2010.
Mordförsök. Skott på Professorsgatan. Ahmed al-Hamid såras, hans kompis klarar sig med en kula genom kepsen.

19 juni 2010
Mordförsök. Lang Conteh och två vänner blir beskjutna utanför badpalatset Aq-va-kul på Regementsgatan. En man får en brännskada av en kula som strök huden.

26 juni 2010
Mordförsök. En man skjuts när han tränar på ett gym på Vendelfridsgatan i Malmö. Mannen skadas allvarligt.

27 juni 2010
Mordförsök. Chauffören Bilal Bingöl skjuts i axeln när han sitter i sin bil i Lindängen.

24 augusti 2010
Mordförsök. Younes Cheikhis gatukök på Köpenhamnsvägen beskjuts.

10 oktober 2010
Mordförsök. Basi Hassan skjuts i sidan vid busshållplats på Lönngatan.

19 oktober 2010
Mordförsök. 28-årig man skjuts vid busshållplats på Eriksfältsgatan.

23 oktober 2010
Mordförsök. Skräddaren Naser Yazdanpanah beskjuts i sin lokal på Lönngatan.

6 november 2010
Polisen stormar Peter Mangs lägenhet. Han grips och häktas senare misstänkt för ett mord och fem mordförsök.

December 2011
Peter Mangs är fortfarande häktad, nu misstänkt för tre mord och tretton mordförsök. Åtal ska väckas i slutet av januari.

Fakta | Stort journalistiskt projekt

Jesper Huor och Magnus Arvidson, medarbetare på Sveriges Radios Dokumentärredaktion, har sedan i somras granskat alla de brott som Peter Mangs är misstänkt för. De har följt i hans spår, pratat med vänner, ovänner, släktingar och vittnen. Projektet ska förutom den här artikeln mynna ut i en längre dokumentär i Sveriges Radio. Jesper Huor och Magnus Arvidson tar gärna emot tips i sitt pågående arbete på mejladress jesper.huor@sr.se och magnus.arvidson@sr.se.

Till vardags är John Paoli en av de vita rockar som fladdrar runt i hudklinikens slitna korridorer, men vi ses på ett café en söndagseftermiddag då han klätt sig i en storrutig skjorta. De mejl vi skickat före intervjun har gått via hans privata adress. »För säkerhets skull.« Att John Paoli är frispråkig är i och för sig inget som kan förvåna sjukhusets ledning. Han har gjort väsen av sig i flera år.

Precis när våren blev till sommar 2007 blev John Paoli färdig specialistläkare efter fem års ST-tjänst på Sahlgrenska. Han var en framstående ST-läkare och redan innan han fick sin titel hade han fått ta över ansvaret för hudcancer- och kirurgverksamheten på hudkliniken. En del av jobbet var att se över rutiner kring diagnostik, behandling och prevention för de patienter som har hudcancer. Här ingick förstås insyn i den patologiska verksamheten. Som John Paoli uttrycker det:

– Patologin är ju egentligen vårt facit.

För att ta det från grunden. En patolog är en specia­listutbildad läkare som granskar cell- och vävnadsprover. Det är också patologen som genomför obduktioner. Största delen av arbetstiden går åt till att granska prover med misstänkt cancer. Patologerna har en spetskompetens, till exempel neuropatologer som är bäst på hjärnan eller hudpatologer som kan hudsjukdomar bäst. När det gäller att diagnosticera just hudcancer så börjar det med en klinisk bedömning av hudläkaren. Anser han eller hon det som ett misstänkt melanom tas ett prov som skickas till patologiavdelningen. En patolog granskar provet i mikroskop och bedömer det utifrån en gråskala som går från svart till vitt. Det finns inga exakta mått för hur prover ska placera sig på den här skalan, utan det är upp till varje enskild patolog att utifrån sin kunskap och erfarenhet bedöma provet. Svaret avgör sedan vilken behandling hudläkaren sätter in.

Ganska snart efter att John Paoli tillträtt reagerade han och hans hudläkarkollegor på att svaren från patologiavdelningen var undermåliga.

– Det kändes som att det fanns en »veckans diagnos«. De var dessutom väldigt otydliga, det var mer en beskrivning av vad de såg. Det var som att jag skulle säga till en patient »jag vet inte vad du har för sjukdom, men jag ser att du har röda utslag«.

När hudläkarna tittade närmare på provsvaren konstaterade de att svaren kommer från patologer som inte är specialiserade på hud. John Paoli tyckte det var konstigt och kontaktade hudpatologerna. Han fick reda på att Mats Wolving, verksamhetschef för patologiavdelningen, hade beslutat att alla patologer oavsett specialitet ska kunna granska alla prover, helt enkelt för att det fanns allt för många prover att granska per patolog. Men situationen visade sig snart problematisk. Patologerna klagade, hudläkarna klagade och provsvaren blev sämre. Patologiavdelningen kom till rätta med problemet genom att bilda ett särskilt team under ledning av en av hudpatologerna, som skulle granska alla hudprover. Det fungerade i ungefär ett halvår, sedan blev arbetsbelastningen för hård och svarstiderna för cancerprover kunde dröja uppemot åtta veckor. Det är lång tid för en nervös patient.

John Paoli, som precis utsetts till biträdande verksamhetschef för hudkliniken, försökte att ta kontakt med Mats Wolving. Han ringde men fick inget svar. Tillsammans med hudklinikens verksamhetschef, Ann-Marie Wennberg, skrev han mejl. Men de fick inte heller den här gången något svar. Våren 2009 gick John Paoli till Ann-Marie Wennbergs kontor och sa att de måste ordna det här före sommarledigheten, för att kunna komma på rätt köl till hösten. Hon föreslog att de skulle skicka ett formellt brev. Nästa dag hade John Paoli knattrat ned ett kort brev där han uttryckte tacksamhet mot hudteamet och förståelse för att det är ont om resurser, men att de ansåg att svarstiderna blivit för långa när det gäller misstänkt cancer och att patientsäkerheten hotades. Inget svar.

När hösten kom hade den ena av Sahlgrenskas hudpatologer sagt upp sig, enligt John Paoli för att »patologerna inte får syssla med det de är bra på«. Han och Ann-Marie Wennberg skickade ytterligare ett brev till patologavdelningen och nu skickade de även en kopia till Mats Wolvings chef. Den här gången var brevet längre och tonen inte lika förstående. De uttryckte sin stora oro för hur kvaliteten på just hudcancerproverna kunde komma att försämras, att de inte hade förtroende för de patologer som skulle bedöma proverna och att de begär att kvaliteten på hudpatologin ska säkerställas. Återigen inget svar. Under hösten gick Sahlgrenskas sista hudpatolog i pension. Sedan dess har de inte haft någon ny. I stället har patologer som inte haft hud som specialitet fått bedöma hudproverna. De mest komplicerade fallen skulle skickas iväg för extern granskning av hudpatologer. Något som ett par år senare visade sig inte ha fungerat särskilt väl.

Att få tag i nya patologer att anställa är inte helt lätt. Det finns inte så många. En rapport från Cancerfonden 2010 visar att behovet av nya patologer är stort. I Sverige finns knappt 200 utbildade patologer. För att täcka behovet krävs ytterligare 100 stycken. Patologavdelningen i Göteborg uppskattar att de skulle behöva mellan 11 till 13 fler patologer för att kunna göra ett fullgott arbete. Västra Götalandsregionen är de som granskar flest prover i landet, nästan 100 000 varje år, men ligger bara på tredje plats när det gäller antal patologer, 26,7 tjänster. Om fem år uppskattar de att de till och med har färre patologer än nu. Bristen beror dels på att specialistutbildningarna för några år sedan lades på is, eftersom det ansågs att efterfrågan saknades, dels på att det inte är ett högstatusyrke inom läkarkåren.

Bristen på patologer märkte John Paoli av än tydligare när han i september 2009 tillträdde som verksamhetschef för hudkliniken. Han märkte ganska snart att jobbet inte passade honom över huvud taget. Sex veckor efter att han tillträtt sa han upp sig. När den nya verksamhetschefen tillträdde välkomnades han av John Paoli som sa att han måste göra något åt situationen på patologen. Läkarmöte efter läkarmöte påpekade han att chefen måste ta tag i saken. Till slut avbröt verksamhetschefen honom och sa: »Bevisa det! Bevisa att något är fel på patologen.«

Under 2010 drev John Paoli därför en egen kampanj. Han uppmanade sina kollegor att skriva rapport på varenda avvikelse de upplevde med provsvaren från patologavdelningen. Han talade med dem på möten, skickade ut mejl och stoppade dem i korridorerna.

– I princip fick jag övertyga mina kollegor att nu är det viktigt. Nu, grabbar och tjejer, nu måste vi rapportera varenda liten grej.

På knappt ett år samlades dussintals avvikelserapporter och två anmälningar enligt lex Maria in.

Innan dokumenten hade presenterats för ledningen sökte två patologer, som tittat på gamla hudprover för att fördjupa sina kunskaper inom ämnet, upp John Paoli. Det var en vecka i början av maj i år som de hade upptäckt att ett av proverna verkade konstigt. Det stämde inte överens med den diagnos som patologen hade satt. De kollade på fler prover av samma patolog och upptäckte prov efter prov som bedömts felaktigt.

– Jag tänkte bara, fan att ledningen och Mats Wolving inte kan lyssna! Hade de lyssnat på oss 2009 hade många missade fall kunnat undvikas. Vissa har frågat om det inte kändes skönt att ha rätt. Jag kände mig egentligen mest äcklad för att man kan leka med folks hälsa på det här sättet.

En förmiddag i mitten av maj ringde telefonen hos David Milton i Angered. Han stod i vardagsrummet, belamrat av saker från olika länder i Europa där han bott, till vänster om den kolafärgade sammetsfåtölj som är lika fin som när den köptes på 1970-talet i Paris. Det enda han sa innan han återigen lade på luren var upprepade »okej«. Sedan ringde han sin fru. Någon från Sahlgrenska hade ringt och sagt att födelsemärket han tog bort för två år sedan hade visat tecken på cancer. De hade bedömt fel. Han var tvungen att komma in och göra ett nytt test. Men han behövde inte betala för det. Allt kändes bara helt overkligt.

David Milton försöker alltid att se positivt på saker och ting. Han är född i Storbritannien men har ett sinne som en klassisk go gubbe från Göteborg. Det hjälpte inte nu. Nu var han chockad. Ledsen. Förbannad. Inte ens en ursäkt fick han från mannen som ringde upp.

– Det är klart att de veckor som följde efter telefonsamtalet var … ja du kan ju bara tänka dig. Kommer jag överleva eller kommer jag att dö? För jag är inte redo att ta vägen någonstans riktigt än.

Det var David Milton själv som sökte upp läkare för att kolla födelsemärket på ryggen. Han växte upp på Mallorca och som liten grabb låg han ofta på magen vid havet för att fiska krabbor. Självklart utan solkräm. Så han var själv uppmärksam på hudförändringar, särskilt på ryggen. Den här fläcken såg mörkare ut än vanligt och var stor som en lillfingersnagel. Läkaren på Carlanderska sjukhuset höll med om att den såg misstänkt ut, skar bort den och skickade till patologen på Sahlgrenska. En knapp månad senare fick han beskedet att den inte visade några tecken på cancer. I den villfarelsen levde han i två år. Den här majkvällen låg David Milton i sängen bredvid sin fru och funderade på om hon snart skulle ligga här ensam.

– Vi är så väldigt nära varandra. Att förlora den andra vore som att delas på mitten. Det var det enda jag kunde tänka på.

Morgonen efter försökte han att se nyktert på saken. Han hade varit hos läkaren i god tid, de hade skurit bort det med god marginal, han hade inte sett någonting underligt efter det. Om tre dagar hade han en tid för ny provtagning. Den verkliga ilskan växte fram först när han förstod att det var många som delade hans öde.

– Jag förstår att man kan göra misstag. Men jag förstår inte hur man kan göra så här många misstag! Utan att någon stoppar det. Då måste man sätta ned foten och säga »det här är kriminellt«.

Onsdagen den 18 maj kallade Sahlgrenska till presskonferens under ledning av chefläkare Mats Tullberg. Han var där för att meddela att de provsvar som de två patologerna kollade på i utbildningssyfte mycket riktigt visade sig vara felaktiga. En 67-årig, pensionerad patolog som hoppat in som timvikarie hade systematiskt placerat åtminstone 27 hudprover fel på gråskalan för vad som är hudcancer. Prover som visat på förstadium till eller fullt utvecklad cancer hade han bedömt som godartade förändringar. Sjukhuset sa att de meddelat de drabbade och skickat iväg 2 500 av patologens prover för extern granskning av experter i Storbritannien. De uteslöt inte att det kunde finnas fler prover som bedömts felaktigt. Den pensionerade patologen sas upp med omedelbar verkan.

När skandalen på Sahlgrenska briserade uppmärksammades en patolog från en annan del av landet i medierna. Även här handlade det om en pensionerad man som fortsatt att frilansa på olika sjukhus. Han har fällts för sex missade cancerdiagnoser i Kiruna, Åby, Vadstena, på Norrlands universitetssjukhus och Universitetssjukhuset i Linköping. Det är fyra fall av missad hudcancer, en missad prostatacancer och en missad livmoderscancer. Två av patienterna har dött. Kvinnan med livmoderscancern dog några månader efter att patologen tittat på hennes prov. Hon var 57 år. Det är inte säkert att en korrekt diagnos räddat henne. Men hon hade kunnat få rätt behandling och omvårdnad. En man med hudcancer avled efter att behandlingen av sjukdomen fördröjts 14 månader. Han var 59 år.

Under 2010 gjorde Socialstyrelsen en utredning av patologen på grund av de sex lex Maria-anmälningarna han fått från Norrland och Linköping. De konstaterade att hans »agerande tyder på oskicklighet i yrkesutövningen« och att »felen kan inte betraktas som ringa«. Han har trots tidigare kritik från Socialstyrelsen fortsatt att arbeta på samma sätt och bland annat eftergranskat sina egna prover, något som självklart en annan läkare bör göra. Han har vidare kommit med åsikter om andra läkares eftergranskning efter lex Maria-anmälningarna »på ett sätt som antyder arrogans«. Socialstyrelsen ålade honom en treårig prövotid under vilken de kan utöva tillsyn på hans arbete. Ett par månader efter kom beslut i ett ärende där det konstaterades att patologen missat ett fall av hudcancer. I mars i år inkom ännu en lex Maria-anmälan där samme patolog vid tre olika prover, under fyra år, missat en patients prostatacancer.

Ett av sjukhusen som patologen verkat vid, Universitetssjukhuset i Linköping, har haft problem med fler feldiagnosticeringar under åren. Det går inte att söka på ett särskilt klassificeringsnummer bland Socialstyrelsens lex Maria-anmälningar, men en sökning på ordet patolog bör enligt registratorn få fram de flesta. I Linköping handlar det om sex fall från 2009 och framåt, förutom de fem fall som rörde samme patolog. Socialstyrelsen har uppfattat att det är problem i Linköping, och har planerat en översyn i snart ett år. I december kommer den till slut att bli av.

Sammanlagt kan Socialstyrelsen plocka fram 38 lex Maria-anmälningar från de fem senaste åren. I Linköping är det alltså elva stycken, Labmedicin Skåne har sex stycken, Sahlgrenska fyra stycken och Hallands sjukhus tre stycken. Sedan är det några enstaka på ett antal sjukhus.

Att det finns problem inom patologin är känt sedan länge. I början av året, innan skandalerna var ett faktum, gav regeringen Marie Beckman Suurküla i uppdrag att utreda patologin i Sverige. Bakgrunden var en offentlig utredning från 2009 kring cancervården där en enkätundersökning visade att landstinget upplevde det väldigt svårt att rekrytera patologer vilket förlängde vårdkedjan för cancerpatienter. Marie Beckman Suurküla är tidigare chef för Akademiska sjukhuset i Uppsala. När hon slutade där flyttade hon och maken till sommarhuset på västkusten och tänkte lugnt och stilla gå i pension. Åka till Frankrike när andan föll på. Sedan fick hon erbjudande om att bli rektor för Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap i Göteborg. Och sedan kom förfrågan från socialdepartementet om hon ville leda utredningen över patologin. När hon tar emot på sitt enorma kontor med utsikt över hamnen verkar hon trots allt nöjd med att fortsätta jobba ett tag till. Hon ler mycket, gestikulerar stort och illustrerar citationstecken med hela händerna. I Uppsala upplevde hon själv bristen på patologer.

– Vi hade ett jätteproblem med den frågan. Jag var där och pratade flera gånger, för vi hade allt för få patologer.

Samtidigt som det varit svårt att rekrytera till patologiyrket har arbetsuppgifterna ökat. Ungefär 20 procents högre arbetsbörda på fem år. Med ny teknik kan man göra betydligt utförligare tester av proverna. Genom att gå ned på cell- eller till och med molekylnivå går det att avgöra vilken behandling som har bäst effekt på just den enskilde patienten. Det tar förstås längre tid. Samtidigt har behovet av patologer inte fyllts på i samma takt.

– Det finns många patologer i sjuttioårsåldern. Sedan finns det ett gäng unga som kommit under de senaste åren. Men däremellan är det ett glapp. För ganska många år sedan stoppades vidareutbildningar för att vi hade nog med läkare. Det är det beslutet som vi skördar nu. Just de hade behövts för att finnas på plats som stöd åt de unga.

Det är vanligt att ta in hyrläkare och timanställda för att hinna med alla prover som måste granskas. Det var fallet för både patologen på Sahlgrenska och patologen i Linköping. På flera ställen finns det också chans till extraersättning för den ordinarie personalen om de granskar fler prover. Som normalt räknas 2 200 prover per år. För dem som ligger i ordentligt kan det bli uppemot 10 000 fler prover per år. Och en extrainkomst på ungefär en miljon kronor.

– Det är en väldigt negativ arbetsmiljöspiral, som inte är acceptabel. Samtidigt kanske extraersättningar är den bästa kortsiktiga lösningen i vissa landsting.

Att det skulle innebära att prover granskas mindre noggrant tror Marie Beckman Suurküla inte.

– Så länge de får sitta ostört och kommer in i ett bra flöde så bör de kontrollera proverna korrekt.

Ett av de stora problemen som lyftes upp i rapporten från Cancerfonden är att tillgången på patologer ser väldigt olika ut på olika ställen i landet. Flest finns det i Västerbotten med 23 600 invånare per patolog, minst antal i Gävleborg där det är 129 500.

– Det här är en patientsäkerhetsfråga i högsta grad. Det är inte jämnt fördelat med patologer över landet, inte på det sättet det borde vara för att man ska kunna förvänta sig en jämlik vård.

I Västra Götalandsregionen går det 54 300 invånare på en patolog. Sedan skandalen på Sahlgrenska har Marie Beckman Suurküla än mer insett hur viktigt det är att patologin förbättras. På morgonen har hon lyssnat på lokalradion där en man som fått reda på att han faktiskt hade cancer intervjuats.

– När jag hörde honom så undrar jag hur de tänker runt patientfrågorna. Man måste kunna begära av all diagnostik att den är 100 procent korrekt. Det är för mycket som står på spel.

Det visar sig att det är just David Milton som hon hört på morgonradion. Han berättar, medan han gör i ordning espresso enligt schweiziskt manér med både mjölk och grädde, att han är riktigt förbannad nu. I radion sa han att det värsta är att det hela hade kunnat undvikas eftersom det fanns signaler på att allt inte stod rätt till. En vecka tidigare skrev han ett brev som han tänkte skicka ut till medierna för att ge sin syn på allt som hänt. I stället träffas vi nu och pratar om det.

Efter det chockerande samtalet i maj gick det gans­ka snabbt tills han fick sitt nya provsvar. Det visade att han inte hade några spår av hudcancer kvar.

– Hoppas jag i alla fall. De kan ju ha strulat till det igen, säger han och skrattar.

Under sommaren har han förfasats alltmer över de rapporter som kommer ut i medierna. I september kommer det första resultatet från eftergranskningen i Storbritannien. Antalet felbedömda prov stiger till 58 stycken. Då bestämmer han sig för att göra en anmälan om fel i vården till Socialstyrelsen.

– Man måste stå upp för sina rättigheter. Man måste göra det för att något ska kunna förändras. Om det inte blir några konsekvenser, inga straff, så kommer det att ske igen och igen.

Han bär kaffet in till vardagsrummet där han för knappt ett halvår sedan fick det chockerande samtalet. BBC News står på. De visar bilder från rättegången mot Michael Jacksons läkare som precis dömts till fängelse.

– Han döms för vållande till annans död. Det här är precis samma sak. Patologen och de kollegor som täckt upp för honom borde åtminstone få sina läkarlicenser indragna.

David Milton har än så länge inte polisanmält den pensionerade patologen. Skulle han, eller någon av de andra patienterna, välja att göra det så kan en förundersökning inledas. Åklagarmyndigheten har tidigare uttalat sig om att det i så fall snarare skulle röra sig om tjänstefel. David Milton tycker inte att Sahlgrenska har tagit tillräckligt mycket ansvar för vad som har hänt.

– Jag vill se att någonting verkligen sker. Att läkaren får stå till svars för vad han gjort. Att de går ut med en ordentlig ursäkt till dem som drabbats. Och egentligen att vi, speciellt de som är värre drabbade än jag, får en ordentlig ersättning. I slutändan, helt enkelt förhind­ra att det händer igen.

I oktober presenterade Sahlgrenska en så kallad händelseanalys som sammanställts av bland annat hudläkare och patologer som är anställda på sjukhuset. Det är något som varje vårdinrättning måste göra vid en lex Maria-anmälan. I den har de själva identifierat de bakomliggande problemen och vilka åtgärder som kan sättas in för att det inte ska hända igen. De har listat elva punkter som avgörande för att det här kunde ske. Flera av punkterna pekar på bristande rutiner och att rutiner som fanns inte följts av den pensionerade patologen.

Ett av de största problemen är att det inte funnits sätt att fånga upp dem som gör misstag. Det finns inget datorsystem som kan varna vid feldiagnosticeringar, eller någon katalogisering där proverna kan jämföras mot varandra. Ett annat problem är att rutinerna vid eftergranskningar har varit otydliga. Om en läkare som skickat prov till patologen får ett provsvar som inte stämmer överens med den kliniska bedömning som läkaren gjort kan han eller hon begära eftergranskning. Begäran ska då skickas till verksamhetschefen. I många fall har den i stället skickats tillbaka till den patolog som granskat provet den första gången. För att en eftergranskning ska fungera bör naturligtvis en annan patolog utföra den.

Det har den pensionerade patologen inte brytt sig om. En patolog har själv ansvar för att han eller hon konsulterar kollegor vid prov som är för komplicerade för att de ska bedöma dem själva. I det här fallet har den pensionerade patologen inte haft den självinsikt som krävs. I stället har han placerat proverna så mycket fel på gråskalan att de bedömts som godartade, trots att de i själva fallet visade tecken på cancer. Till skillnad från andra cancerformer så finns inga dokument med riktlinjer för att bedöma hudprover. I händelseanalysen föreslås att sådana ska tas fram. Ett grundläggande problem på patologiavdelningen som lyfts fram i analysen är att arbetsbelastningen är mycket hög, vilket kan påverka kvaliteten på provsvaren.

Sahlgrenskas talesperson kring patologskandalen har varit chefläkare Mats Tullberg. Han har i intervju efter intervju sagt att det som hänt är oacceptabelt och att de nu arbetar så snabbt de kan med att ta hand om de patienter som drabbats. Vi möts dagen efter att händelseanalysen sammanställts och skickats in till Socialstyrelsen. Han är lite försenad och måste torka pannan och äta ett äpple innan vi börjar.

– Det är väldigt viktigt att vi beklagar och ber om ursäkt för det som hänt. Vi tar detta på stort allvar och tar ansvar för att det inte ska hända igen.

Hur det kunde hända från början, utan att det upptäcktes, har han däremot inte riktigt något svar på innan Socialstyrelsens utredning är klar. Trots att det påtalats från bland annat hudkliniken att de uppfattat problem med diagnostiken från patologen.

– Uppfattningen inom patologen har varit att kvali­te­ten hållits. Den aktuella händelsen visar att det funnits problem. De har arbetat för att förstärka och öka bemanningen utan att riktigt lyckas.

Så det har funnits olika uppfattningar, menar du? Patologen har inte ansett sig ha problem, medan hudkliniken har gjort det?

– Ja, det kan man säga. Det finns ett ansvar från båda håll att ta fasta på de signaler som kommer. De brev och anmälningar som figurerat från hudkliniken känner de inte att de fått ett riktigt bra svar på. Det är något vi får ta med oss; att det är viktigt att ta sådana här signaler på allvar.

Han säger också att ledningen är beredd att avsätta resurser för att komma till rätta med problemen på patologiavdelningen, bland annat den låga bemanningen. Detta även om Sahlgrenska länge haft en obalanserad ekonomi och besparingskrav över sig. De senaste åren har verksamheten gått back med ungefär 100 miljoner kronor per år. 2009 gick de faktiskt plus 100 miljoner kronor, efter nedskärningar motsvarade det 270 miljoner kronor. 2010 låg effektiviseringskravet på 380 miljoner kronor.

Utsikten från Mats Wolvings kontor är inte direkt imponerande. Har man fönster åt rätt håll på Sahlgrenska kan man se ut över Botaniska trädgårdens täta lövskog, eller bort emot kolonilottsområdet vid Medicinarebacken. Mats Wolving ser in i en tegelvägg. Han verkar trött och inte så sugen på att prata med fler journalister. Men han suckar att han förstår att en journalists uppgift är att misstro. Det har varit en del skriverier om just Mats Wolving i de lokala medierna. Han är trots allt ansvarig chef för patologiavdelningen. Stämningen inom verksamheten har varit ganska låg sedan maj.

– Det är klart att det lägger lite sordin när en kollega plötsligt hamnar under blåslampan. Det är olustigt när en person man suttit och pratat med i kafferummet hängs ut som åtminstone kusin till hin håle. Samtidigt kan jag väl se att man pekar på viktiga saker som vi borde varit medvetna om.

Sedan i maj har de haft mycket extraarbete att ta hand om. När den pensionerade patologen sas upp i maj förlorade de ännu en arbetskraft i den redan underbemannade verksamheten. Plus då att han givit dem alldeles för många prover att eftergranska. Väntetiden för att få provsvar från patologen har varit extra lång i sommar. Uppemot trettio arbetsdagar som mest.

– Det är inte en verksamhet som man direkt kan känna sig stolt över. Jag är stolt över mina medarbetare som jobbar som bara den, men förutsättningarna för att göra ett riktigt bra jobb finns inte.

Det håller han med om att det inte har funnits på länge. När breven från hudkliniken kom till honom för två år sedan som påpekade de bristande diagnoserna, menar han att han inte svarade för att det var ju ingenting som han själv inte var medveten om.

– Det är inte okänt att vår bemanning är klen och att det finns ont om utbildade patologer i Sverige och att vi saknade en hudspecialist. Att de då skriver till mig och kräver att jag genast ska riva ut beställningstalongen längst bak i katalogen och beställa en ny hudpatolog ungefär. Det är bara orimligt.

De ville väl påpeka sin oro.

– Det oroade oss också. Men vi försöker att få den här verksamheten att fungera med minimala tillgångar.

Nu har han rekryterat nya medarbetare, åtminstone tre är på väg från utlandet. Sedan ska han försöka att bygga upp system som kan fånga upp om en patolog gör felaktiga bedömningar. Ett förslag i händelseanalysen är att göra stickprover som patologerna sedan kan samlas och diskutera kring. Men det har Mats Wolving motsatt sig.

– Chansen att hitta den här typen av fel genom att göra stickprover är enormt liten. Det här är trots allt sällanfynd. Att då bygga in en grundläggande misstro i vår verksamhet, där jag signalerar att jag inte litar på att mina medarbetare kan göra de enklaste diagnoser, är inte den rätta vägen. Vi ska diskutera fall med varandra, men det gör vi redan.

Men, det var väl just det som inte fungerade i det här fallet?

– Då kan man uppleva att förtroendet missbrukats i det här fallet, men då får man fundera över om det är rätt att bygga in en konstitutionell misstro för det? Vi kommer att ha fler obligatoriska diskussioner kring vad som är ett normalt prov och inte. Det ställer sig alla mycket positiva till.

Trots att det i händelseanalysen framkommit att det varit bristande rutiner som orsakat de missade diagnoserna har Sahlgrenska inte några planer på att granska någon annan patologs prover.

– Jag har ingen anledning att tro att alla sitter och gör den här typen av systematiska avsteg från våra rutiner. Man ska lämna ifrån sig prover som man är osäker på. Det här är duktiga, ansvarsfulla, högutbildade, erfarna människor. Jag har ingen anledning att tro att alla gör fel.

I Göteborgs-Posten har hudläkare uttalat sig om att de kräver Mats Wolvings avgång. De menar att han misskött sitt jobb så grovt att han inte kan sitta kvar. Han själv känner ett visst ansvar för vad som hänt.

– Någonstans hade jag kunnat sätta mig direkt vid mitt tillträde 2008 och infört de här sakerna vi ska införa nu. Men man har ju ändå utgångspunkten att man tar över en fungerande verksamhet. Det kräver att jag hade sett signalerna redan då.

Jag tänker på breven du fick med indikationer om att hudkliniken var oroliga för kvaliteten på provsvaren.

– De var oroliga för något jag var medveten om. Kopplingen till att jag för den sakens skull skulle granska den här specifika patologen finns inte.

Vad känner du för ansvar för att de här sakerna hänt inom din verksamhet?

– Formellt är jag naturligtvis ansvarig för vad som hänt. Och det kan man hantera på olika sätt. Antingen kan jag sluta, eller så kan jag se det här som ett redskap för att kunna förbättra verksamheten. Jag är väl den tjurskalliga sorten, men jag vill få det här att fungera.

Den 18 november presenterades fler resultat från eftergranskningen av proverna i Storbritannien. Antalet missade cancerfall mer än fördubblades till 117 stycken. Det är 59 nya personer som återigen måste gå igenom ångesten att vänta på ett provsvar. Den här gången med vetskapen att om provet är positivt så har cancern kunnat spridas under flera år. Tolv av de nytillkomna proverna visade på fullt utvecklad cancer redan vid det ursprungliga provtillfället. Sahlgrenska meddelar också att det är mellan 20 och 30 prover som skickats tillbaka till Storbritannien för att de misstänker att de faktiskt visar på cancer. Samma dag publiceras en debattartikel i Göteborgs-Posten av en av hudläkarna på hudkliniken. Hon skriver att det har dröjt innan de fått reda på vilka de nya drabbade är och att de dessutom hittat ett nytt felbedömt cancerprov från en annan patolog.

Kollegan John Paoli är inte ett dugg förvånad över att det dyker upp nya missar.

– Om man haft råd att granska fler patologers svar, åtminstone då och då, så tror jag inte att det skulle vara tio svar av tio som stämmer. Långt ifrån. När vi samlade in avvikelserapporter var det även andra som hade fel. Hudpatologin är inte så lätt som vissa tror.

Han återkommer hela tiden till att det här inte bara handlar om en enskild patologs fel. Det är större än så. Det handlar om ett ledningsproblem.

– De har struntat i att behålla spetskompetens. De har struntat i att lyssna på oss som jobbar i verksamheten. Vi är ett specialistsjukhus. Har de ont om pengar får de gå ut och säga att kvaliteten kommer sänkas. Då är man åtminstone ärlig.

I dagarna kommer de sista patienter vars prover blivit eftergranskade i Storbritannien att kontaktas. Den 14 december ska Socialstyrelsen ha ett möte med Universitetssjukhuset i Linköping för att diskutera problemen på patologiavdelningen där. I mars kommer Marie Beckman Suurküla lämna in sin rapport om hur patologin kan stärkas i Sverige. Och någon gång under nästa år kommer Socialstyrelsen att vara klara med sitt utlåtande om lex Maria-anmälan på Sahlgrenska. Det kommer att ta en del tid, för de måste få tag i specialister som återigen kan gå igenom proverna. Dessutom är det 117 prover att titta på. Men det svåraste blir att få tag i en patolog som kan ge expertutlåtande utan att vara partisk. De flesta känner varandra. De är ju inte så många.

Detta har hänt

•Den 18 maj kommer det fram att en patolog på Sahlgrenska missbedömt åtminstone 27 hudcancerprover.

•2 500 av patologens prover skickas till Storbritannien för eftergranskning.

•Den 19 september konstateras 58 fel­bedömda prover.

•Den 18 november är det 117 stycken. Sahlgrenska flaggar för att det kan bli fler.

De 2 500 prover som patologen bedömt som ofarliga under de senaste fem åren skickades till Storbritannien för eftergranskning. Löpande rapporter har kommit från de brittiska experterna. I september ökande antalet missade cancerdiagnoser till 58 stycken. Två månader senare var det 117. Idag kom beskedet att ytterligare 31 prover var felbedömda.

148 lugnande provsvar har meddelats till oroliga patienter. Patienter som nu får beskedet att de faktiskt hade cancer. Cancer som nu kan ha spridits under upp till fem år. Hittills har en av dem avlidit.

Imorgon kommer nya numret av Fokus ut. Där kan ni läsa om problemen inom den svenska patologin som varit kända i åratal, och ni får historien bakom cancerskandalen på Sahlgrenska. Kanske hade den kunnat förhindras för flera år sedan.

För socialdemokrater och vänsterpartister var det inget konstigt. Man visste med sig att det var lite si och så med personalinflytandet i kommunen, nu kunde folk som trivdes med varandra få chansen och de som inte trivdes stanna i kommun. Någon profit att tala om kunde inte uppstå eftersom kommunpolitikerna såg varenda ineffektivt använd skattekrona som stöld från medborgarna.

För borgerliga politiker var det heller inte märkligt. Visserligen ansåg de att de röda politikerna var mer än lovligt naiva när de trodde att ingen kunde sköta verksamheten bättre än de röda, det kunde ju till exempel borgerliga politiker som hade medfödda management skills liksom. Så när borgerliga kommuner släppte iväg skolor och vårdcentraler, då skulle det bara skapas alternativ – men inga större vinster för företagarna.

Oavsett kulör pratade de om Beet­hoven och stråkkvartetten, den ska spelas av fyra. Går inte att rationalisera, som Baumol sa. Men var och en som arbetat i små grupper vet att det blir väldigt olika mycket gjort, och än mer varierande kvalitet, beroende på vilka som ingår och hur de kommer överens. För övrigt satte Wermlands Opera i våras upp hela Wagners »Ringen« med 50 i stället för 100 personer i orkestern utan att recensenterna klagade nämnvärt på det.

Så kom Kulturkrabaten. Lena Ström, förskolechef i Årsta, fick ta över de fyra skolor med 18 avdelningar hon basade för av Stockholms stad för 634 650 kronor 2007. Året därpå var vinsten drygt 3,2 miljoner kronor, varav 3,2 gick i utdelning till ägaren. Hon satt förstås i lilla styrelsen som fick 850 000 kronor i arvode.

Det blev rubriker. Liksom om avknoppningen av Tibble gymnasium i Täby där kammarrätten slog fast att nio miljoner kronor var ett för lågt överlåtelsebelopp. Skolan ligger centralt, har gott rykte och alltså lätt att locka elever. Marknadsvärdet är större, sa rätten och förklarade affären olaglig.

Täby och friskolan gjorde upp om en högre summa, ytterligare 6,6 miljoner. Nu har huvudägaren Maj Dellström sålt, och prislappen för hennes halva blev inte de 20 miljoner som anonyma värderare talat om när bråket var som värst, utan just hälften av köpesumman.

Tibble gymnasium har nämligen haft måttlig vinstmarginal sedan det blev fristående, som mest runt fem procent. Kulturkrabaten har tickat på. Senaste vinstmarginalen, 7,5 procent.

Avknoppningar förekommer knappt längre. Politikerna tycker det är för krångligt att bedöma vad ett rimligt marknadsvärde kan vara. I stället får de som är sugna på att starta förskolor, skolor och vårdcentraler utnyttja den relativt fria etableringsrätt som finns – och ta risken det faktiskt är att skaffa lokaler, anställa personal och hoppas lyckas övertyga tillräckligt många att våga ett blint val. Ibland slutar det med konkurs.

När vi talar om särskilt boende för äldre är det annorlunda. Där handlar det om upphandling. Kommuner, långt ifrån alla, beställer anbud. Och har dessvärre ofta haft lägsta pris som huvudkriterium.

Att Carema, Attendo, Aleris och Förenade Care har så stora andelar av den lilla del, 17 procent av omsorgen, som är upphandlad beror på att verksamheten faktiskt inte är så riskfri som politiker – åter många kulörer – nu låter antyda. Kontraktstiderna är ofta korta, vilket gör att småföretagaren (kanske anställda) inte törs ge sig in. Vinner du inte nästa omgång står du där med lånen. Ett stort företag kan ta smällen, inte ett litet.

Krascherna kommer, som i Carema. Självklart ska företag bli av med kontrakten när de inte sköter sitt åtagande, som på Koppargården i Stockholm. Men det finns en tilläggsrisk som gör det vanskligt – politik. Socialdemokraten Eva Andersson, ordförande i socialnämnden i Umeå, deklarerade att kommunen ska ta tillbaka Skräddaren från Carema när avtalet löper ut nästa år. Boendet har goda betyg i brukarundersökningar. Men det spelar ingen roll.

»Jag störs lika mycket som alla andra över att det går skattepengar till privata fickor«, motiverar Eva Andersson i Folkbladet.

Därmed var vi tillbaka i illusionen vi började i. Att kommunerna per se skulle vara bättre. Det är de inte. Inte nödvändigtvis sämre heller. Det viktiga är att ha kunskap om hur verksamheterna sköts. Tyvärr är politikerna lika bra på det som en genomsnittlig unge på nationella provet i matematik.

För övrigt hade jag tänkt skriva om socialdemokraterna. Men eftersom de nu är lika stabila som polonium 218 var det omöjligt att göra en tisdagskväll.

Borgerliga debattörer har påmint om att de 20 sämsta äldreboendena i Sverige enligt Socialstyrelsens rankning är kommunala, medan ett antal privata boenden kvalat in bland de 20 bästa. Att de före­gående vårdskandalerna var på kommunala och inte privata äldrehem. Regeringen uppdrar nu åt Socialstyrelsen att utreda om det är skillnad i kvalitet mellan privat och offentligt ägd äldreomsorg.

Men den mest relevanta frågan är hur upphandlingen sker. Upphandlar politikerna med tydliga kvalitetskrav brukar de som vunnit kontraktet leverera. Om man däremot är naiv eller inkompetent får man Koppargården.

Koppargården hade haft allvarliga problem i åratal i kommunal regi. När den till slut gick ut på entreprenad efterfrågade kommunen ingen tydlig plan för hur missförhållandena skulle rättas till, tvärtom såg man hur Carema behöll samma personal och samma strukturer. Problemen dumpades på en extern aktör.

Enligt utredningen om offentlig upphandling är det bara en fjärdedel av de offentliga upphandlingarna som följs upp. Upphandlingskompetens och efterkontroll är en del av lösningen. En annan är att införa valfrihet för äldreomsorgen i alla kommuner. Medan vi i dag kan byta vårdcentral om vi blir illa bemötta är de sängbundna och utsatta äldre i nästan alla kommuner fast i ett monopol för resten av livet.

Den äldre måste, med eller utan hjälp av anhöriga, ha möjlighet att snabbt flytta. Redan innan vanvården når Koppar­gårdens nivå måste dåliga äldreboenden straffas med att utflyttade patienter lämnar tomma sängar efter sig som gröper hål i riskkapitalbolagens vinstkalkyler. Det oberoende kvalitetsindex som Caremas vd nu förespråkar kan bli en hjälp för patienter och anhöriga när de väljer, och väljer bort.

Problemet med kapitalet då? Visst vore det underbart om bara ideella, icke vinstdrivande föreningar och stiftelser stod för alternativen till det offentliga. Men det bygger på en märklig idé om att det står idealister på kö för att förlora 10 miljoner av egna eller lånade pengar på att bygga upp en ny skola eller nytt vårdhem, med bara äran som tack.

Det bygger också på en ologisk syn på vinst och offentliga pengar. Är det förkastligt att de som är bra på att byta bajsblöjor och lära problembarn läsa och skriva får ta ut vinst, medan det är helt ok att plocka vinst ur offentliga medel om man bygger skolorna och vårdhemmen, anlägger vägen fram till dörren, säljer blöjorna och skolböckerna?

Vad är rimlig avkastning på äldreomsorg? Det bestäms ju främst av vilka kvalitetskrav politikerna ställer för pengarna, och hur mycket det kommunala alternativet kostar. Om kvaliteten brister är det det som är problemet, inte vinsten. Och om bolagen trots högre kvalitet än det kommunala ändå pressar ur 15 procent vinstmarginal borde politikerna fundera på varför det offentliga alternativet är så dyrt.

I många decennier har vi beskattat privata enskilda ägare strängeligen. Samtidigt har vi hos våra världsledande koncerner tolererat de mest exotiska skatteupplägg, som nästan halverat storbolagens faktiska beskattning. Vi har fått en världsledande finansbransch och supereffektiva riskkapitalbolag.

Därför är det riskkapitalbolagen som går in först i nya branscher, från it-bolag till vårdhem, för det är de som har pengarna. Nu lägger regeringen mycket energi på att täppa till riskkapitalbolagens gräddfiler. Men tänk om lika mycket energi som de ägnar åt vilka ägare de inte vill ha i välfärden kunde läggas på vilka ägare de faktiskt vill ha.

Hur kan vi med skattesystemet gynna det personliga ägandet? Premiera i stället för att straffa de som står med uppkavlade skjortärmar i verksamheten? Lärare och vårdpersonal som tror att de kan driva verksamheten bättre själva. Entreprenörer som brinner för sitt jobb och sina kunder. Välfärdsbranschens skurkar har nu fått sitt straff. Låt oss belöna hjältarna också.

FÖR ÖVRIGT är frågan varför alla politiker egentligen är så nöjda över att vi står utanför euron. Hade Sverige haft euron i dag hade vi likt andra euroländer med goda statsfinanser haft lägre styrränta, lägre marknadsräntor och lägre växelkurs, vilket kortsiktigt gynnat exportindustrin. Sist men inte minst hade Sverige haft inflytande över de stora besluten om Europas framtid.

Kravis blev själv bli en film- och bokkaraktär efter att hans firma KKR gjorde världens då största företagsköp, av livsmedelsjätten RJR Nabisco för 25 miljarder dollar. Affären förevigades i boken »Barbarians at the Gate« som också blev film.

Det är symtomatiskt att KKR har hamnat i centrum för debatten om den svenska äldrevården. Firman och svenska Triton är ägare till det Carema i vars äldre­boende missförhållanden har avslöjats.

Kravis blev med sina affärer på 1980-­talet omslagspojke för en ny bransch. I Sverige kallas den felaktigt för riskkapital. Den korrekta termen på engelska är private equity. På svenska bör de, i brist på bättre, kallas för utköps- och omstruktureringsbolag.

Kritiken mot denna bransch har de senaste dagarna varit skoningslös, från politiker över hela spektrat. Inte minst mot att ägarna har sin hemvist i skattevänliga länder och med bonusprogram för cheferna. De ska nu – om inte utplånas från jordens yta – så åtminstone vingklippas ordentligt.

Man tar sig för pannan. Etablissemangets sågning av branschen är generande på så många sätt att man inte vet var man ska börja.

Såväl regering som opposition verkar försöka få oss att tro att företag som KKR och Triton är en nymodighet, att affärsmodellen är ovanlig, och att ägandet av offentligfinanserad verksamhet är en överraskning.

I själva verket är verksamheten fullt sanktionerad av det politiska systemet. Politikerna har till och med varit med och byggt upp branschen.

När Nordic Capital, en av de första svenskarna inom utköpsfonder, skulle startas 1993 var finansiärerna inte bara de gamla löntagarfondsbolagen Atle och Bure. En storinvesterare ända sedan dess var statliga Fjärde AP-fonden – en institution vars styrelse utses av regeringen.

Utköpsbolag är i dag en viktig del i samtliga AP-fonder. Alla redovisar inte i detalj, men under »alternativa investeringar« finns i alla fyra fonderna mellan 2 och 11 miljarder vardera. Enligt SvD hade svenska AP-fonder totalt 20 miljarder investerat i utköpsfonder redan 2009. Affärsmodellen är alltså väl förankrad och gemensam för de flesta bolagen, även KKR.

Den bygger på samma hörnstenar: hög belåning; ägande placerat i ett för ägarna gynnsamt land – såväl ur anonymitets- som skatteskäl; omfattande omstruktureringar; inriktning på branscher med stadiga kassaflöden som vård och skolor, för att matcha räntekostnaderna; bonussystem för cheferna. Detta upplägg gällde när KKR köpte RJR Nabisco för 22 år sedan, och är detsamma i dag.

Att bolagen är godkända av politikerna som mottagare av offentliga medel är självklart. Sveriges största friskoleföretag Academedia ägs sedan länge av utköps­bolag. När regeringen privatiserade Apoteket var alla fyra köpare av den typen.

Om detta har legat i politikernas händer under alla år, varför har vi då inte sett lagstiftning och strömhopp från AP-fondernas styrelser? Jo, för att utköpsfonder är oerhört lönsamma. Bara under första halvåret 2011 visade »alternativa investeringar« den bästa avkastningen hos flera av AP-fonderna. Och blir en allt viktigare placeringsform för alla pensionsförvaltare när aktiemarknaderna går kräftgång.

Affärsmodellen kan säkert putsas på marginalen. Men möjligheten att förändra branschen i grunden har för länge sedan försvunnit. Om viljan ens finns. När dimman väl har lagt sig ska vi se att alla de hårda orden nog har stannat vid just ord.

Vad gör man när vårdföretag börjar återvinna gamla blöjor för att spara pengar och riskkapitalister för över sina vinster från offentligt finansierad äldreomsorg till skatteparadis för att slippa betala skatt?

Äldreminister Maria Larsson satt i tv-morgonsoffan och uppmanade vårdpersonalen att visa civilkurage – trots att Riksrevisionen redan för två år sedan hade varnat regeringen för att bristen på meddelarskydd i den privata äldreomsorgen riskerade att dölja missförhållanden.

Finansminister Anders Borg lanserade snabbt en stoppskatt som ska förhindra »aggressiva ränteupplägg«. Han som aldrig genomför skattereformer han inte hunnit räkna noga och länge på.

Oppositionens linje var lika vinglig den. Håkan Juholt bjöd in till en blocköverskridande uppgörelse på DN Debatt, men vill helst av allt gömma sig bakom ord som »övervinster« i hopp om att det skulle dölja det faktum att varken han eller hans parti riktigt var på det klara med vad de faktiskt tyckte om vinster i privata omsorgsföretag.

Verkligheten och talet matchade inte.

Samtidigt som Maria Larsson bjöd in pressen för att skryta om genomförda kvalitetsförbättringar i äldreomsorgen rullade berättelserna om undernärda patienter, fallolyckor och brist på mediciner för sjuttonde gången i medierna.

Hon sa:

– Det är kommunerna som har det yttersta ansvaret för äldreomsorgen, också om den bedrivs i privat regi.

Viljan att slå ifrån sig problemet är inte ny. Sedan 1300-talet har den svenska staten försökt reglera vem som ska ha ansvar för de äldre. Svaret har ofta varit detsamma: att delegera bort det till någon annan. Om det så har varit kommun, landsting, familjen, kyrkan eller privata företag som stått för omsorgen.

I det gamla bondesamhället var det först vanligt att barnen tog hand om sina föräldrar i proportion till andelen i det kommande arvet. Sedermera att föräldrarna sålde gården för att finansiera sin ålderdom.

Industrialismens genombrott splittrade familjer och skapade klasser utan egendom – och därmed utan trygghet på ålderns höst. Till en början möttes den nya situationen med privata pensionskassor, kommunala fattigstugor och välgörenhet. Men utvecklingen – där folk levde längre och befolkningen bara blev äldre – var ohållbar.

I början av 1900-talet tvingades staten gå in och ta tillbaka ansvaret för de äldre. Försörjningsfrågan löstes genom pensionssystem, bostadsfrågan med subventionerade pensionärshem och sist organiserades omsorgen i ålderdomshem. Så växte välfärdsstaten fram, och äldreomsorg blev ett offentligt ansvar.

Då – det här var hösten 1948 – hände något som skulle återupprepa sig hösten 2011: Dagens Nyheter publicerade en serie reportage om situationen på ålderdomshemmen. Arbetarförfattaren Ivar Lo-Johansson läste dem noga, upprördes och drog i gång en kampanj mot anstaltsvården på ålderdomshemmen – som han menade präglades av tristess, passivitet och förmyndarmentalitet – och propagerade i stället för vård i hemmet.

Flera tidningar följde upp med nya avslöjanden. Sverige hade fått sin första äldrevårdsskandal. En efter en tvingades politiker och myndigheter backa från den planerade jättesatsningen på nya ålderdomshem – koncentrationsläger, som Ivar Lo-Johansson kallade dem – som riksdagen hade fattat beslut om året innan.

Konsekvenserna blev vidare än så. Gustav Möller avgick som socialminister och ersattes av Gunnar Sträng, som med ens lovade att »vidtaga åtgärder för att göra det möjligt för åldringarna att kvarstanna i sina hem«. 1950 startade Röda Korset landets första hemtjänst i Uppsala. Och redan 1952 utfärdade Socialstyrelsen de första direktiven för offentlig hemtjänst för äldre.

Den institutionaliserade vården försvann emellertid inte, tvärtom ökade den genom långvården på sjukhemmen som byggdes ut parallellt med den nya hemtjänsten. Mellan 1960 och 1980 expanderade äldreomsorgen i rasande takt.

1980 stod den svenska äldreomsorgen på sin kvantitativa topp. Sedan dess har resurserna minskat, både i absoluta tal och i förhållande till det växande antalet äldre. Hemtjänsten minskade i omfattning, den hårt kritiserade långvården avvecklades så småningom och de ålderdomshem som fanns kvar ersattes av servicehus.

Så kom den ekonomiska krisen på 1990-talet med efterföljande budgetsanering, och äldreomsorgens ekonomiska ramar minskade återigen.

Det som då blev lösningen är det som i dag framställs som problemet. 1993 fanns det bara fyra kommuner i Sverige med kundvalsmodeller inom äldreomsorgen: Täby, Danderyd, Vaxholm och Nacka. Genom att uppmuntra kundval, entreprenad och privatiseringar i äldrevården hoppades man skapa ökad konkurrens, och därigenom förbättra kvaliteten och öka kostnadseffektiviteten.

På två decennier har äldreomsorgen blivit en marknad där privata och kommunala bolag konkurrerar om att bedriva service åt de äldre. Regeringen och skriver i 2012 års budget att »senast 2014 bör alla kommuner i landet ha beslutat om valfrihet för den enskilde enligt LOV (Lagen om valfrihetssystem), annars bör tvingande lagstiftning övervägas«.

Mellan 14 och 19 procent av äldreomsorgen bedrivs i dag i privat regi, beroende på vilka källor man vänder sig till. Verkligheten ser dock väldigt olika ut över landet. I Göteborg är äldreomsorgen helt kommunal, medan tre fjärdedelar av äldreboendena i Stockholm bedrivs i privat regi.

Den privata marknaden domineras helt av två företag: Attendo Care och Carema Care, som varit i skottgluggen den senaste tiden. Efter uppköp och framgångsrika upphandlingar står de i dag för mer än hälften av den totala omsättningen.

– Vad jag och många med mig som har verkat för valfrihet inom äldrevården trodde var att fler inom äldrevården skulle öppna eget, inte att det skulle bli de här stora internationella koncernerna. Det blev inte som vi trodde, säger Ingegerd Troedsson.

Hon var i slutet av 1970-talet biträdande socialminister och i början av 1990-talet vice ordförande i moderaterna.

Däremot blev äldreomsorgen en lukrativ bransch. Avkastning på kapital i privat­ägda omsorgsföretag har de senaste åren pendlat mellan 12 och 14 procent, enligt Statistiska centralbyrån, vilket ska jämföras med åtta procent i näringslivet i sin helhet. För storbolagen har vinsten varit ännu större.

Den bilden är känd. Men om man zoomar ut framträder också en annan.

Faktum är: Sverige är fortfarande det land i OECD som lägger mest pengar på äldreomsorg, cirka 3 procent av BNP. Mer än dubbelt så mycket som genomsnittet hos världens utvecklande länder. I kronor och ören räknat handlar det om cirka 95 miljarder kronor per år, eller drygt 19 procent av utgifterna i kommunernas budgetar.

Än har de senaste årens varningar om en demografisk kris inte satt spår i statistiken. Tvärtom har kostnadsnivån legat relativt stabilt det senaste decenniet – med inflationen inräknad går ungefär lika mycket skattepengar till äldrevård nu som det gjorde i början av 2000-talet.

Egentligen är det en ekvation som inte går ihop. För under samma period har antalet äldre ökat kraftigt i Sverige. Backar man tillbaka till 1980 – då Sverige hade betydligt fler platser i äldreomsorgen – har gruppen 80-plus fördubblats. En gåta man inte kan lösa utan att bryta ner äldreomsorgens ekonomi på individnivå.

En person på ett äldreboende kostar, enligt SKL, i genomsnitt runt 550 000 kronor per år medan prislappen för en person som bor kvar hemma och klarar sig med hemtjänst är mindre än hälften för kommunen. Allra billigast är naturligtvis de pensionärer som inte behöver någon hjälp, och det är denna kolumn som får uträkningen att stämma.

Det handlar alltså inte om mindre pengar per person i äldrevården, utan om att färre av de äldre får del av offentligt finansierad äldreomsorg. 1980 fick 62 procent av svenskarna som passerat 80-strecket äldrevård i någon form, 2009 var siffran nere i 35 procent, enligt en färsk rapport från Kommunal.

Forskningen ger tre förklaringar till varför behovet av omsorg tycks ha minskat: de äldre blir allt friskare, anhöriga utför mer och mer av vården och rut-avdraget har gjort att fler kunnat köpa sig omsorg ur egen ficka. Så förutom en äldreomsorgsmarknad har det även vuxit fram en informell sektor som avlastar den offentliga omsorgen.

I dag får 250 000 personer del av äldreomsorgen. 90 000 av dem bor på äldrehem, varav omkring 5 500 i äldreboenden som bedrivs av Carema. Det är om dem de senaste veckornas politiska debatt har handlat.

– Vi tar detta på allvar, men jag tror att det här handlar om enskilda fall där det inte har fungerat bra, sa statsminister Fredrik Reinfeldt när han efter lång tystnad kommenterade frågan.

Problemet är att det inte går att veta om de nu avslöjade fallen på Carema är undantag eller del av ett större mönster. Varför? Fråga Sarah Wägnert. I oktober 1997 kunde tv-tittarna se den då 23-åriga undersköterskan tala ut i »Rapport« om vanvård av äldre på Polhemsgården i Solna. Uppmärksamheten blev stor och gav upphov till Lex Sarah – andra paragrafen i 14:e kapitlet i socialtjänstlagen – som föreskriver att de som arbetar inom äldreomsorgen måste anmäla missförhållanden så fort de upptäcks.

Lagen har nu funnits i ett drygt decennium men dess konsekvenser är lika svåra att utröna som vanvårdens utbredning, av den enkla anledningen att det inte finns någon samlad statistik över Lex Sarah-anmälningarna. Först i maj 2009 beslutade nämligen riksdagen att samordna tillsynen av omsorgen hos Socialstyrelsen, innan dess var den utspridd hos länsstyrelserna.

De kontroller som Socialstyrelsen har hunnit göra det senaste året talar för att händelserna inte är unika. Exempelvis inspekterades förra hösten 94 slumpmässigt utvalda demensboenden, i 60 procent av fallen upptäcktes låsta dörrar och obemannade enheter.

Är förhållandena sämre hos privata företag?

Svaret är tyvärr detsamma: det råder sådan brist på nationella uppföljningar – Maria Larsson lovade att tillsätta en utredning i veckan – att det är omöjligt att veta. Professor Marta Szebehely vid Socialhögskolan i Stockholm är den person som utrett konsekvenserna av äldreomsorgens konkurrensutsättning mest ingående, senast i en uppmärksammad SNS-rapport. Enligt henne finns det inget som talar för att de privata omsorgsföretagen skulle ha lett till att kvaliteten och kostnadseffektiviteten ökat.

– Det är svårt att få till den här konkurrensen som man eftersträvar. Äldre röstar inte med fötterna, säger hon och pekar på att bara 4 procent av de äldre gör omval, och en femtedel av dem för att företaget de valde har upphört.

Men det finns ändå skillnader man kan fastslå. Enligt en ny studie som jämförde 253 privata och 2 376 kommunalt drivna äldreboenden (vilket är 99 procent av samtliga äldreboenden) är personaltätheten nämligen tio procent högre hos de kommunala. I de privata finns däremot större frihet att välja mat och högre grad av individuella vårdplaner.

Frågan är om det hjälper oss att förstå dagens vårdskandal. Frågar man brukarna själva om kvaliteten i äldreomsorgen blir betyget högt, till och med mycket högt i internationell jämförelse. Våren 2010 genomförde Socialstyrelsen en undersökning byggd på över 60 000 enkätsvar, och det sammanlagda resultatet för hemtjänsten blev 75 på en hundragradig skala och 72 av 100 för äldreboendena. Vårdinsatserna, tryggheten och boendemiljön är det som uppskattas mest på hemmen. En stapel är dock mycket lägre än alla andra: den som visar att de boende saknar social samvaro och sociala aktiviteter. Kanske är det denna stapel som säger mest om tillståndet för äldreomsorgen i Sverige 2011.

– Den materiella och medicinska utvecklingen har gått framåt, men i övrigt vet jag inte om det har blivit så mycket bättre, säger 88-åriga Gertrud Sigurdsen, som på 1980-talet först var hälsovårdsminister och sedan socialminister.

I någon mening kan man kanske säga att problemen som väntar henne och hennes jämnåriga inte skiljer så mycket från den isolering och ensamhet som Ivar Lo-Johansson gjorde uppror mot i slutet av 1940-talet.

Efter krigsslutet tog Henry Beecher med sig denna erfarenhet hem till USA och 1955 skapade han stor uppmärksamhet med artikeln »The Powerful Placebo«, publicerad i det amerikanska läkaresällskapets tidskrift. Enligt denna omfattande genomgång av gjorda studier kan placeboeffekten förklara 35 procent av alla behandlingsresultat inom sjukvården.

– I dag vet vi att siffran kan vara både högre och lägre än en tredjedel, det beror helt på vilken patient och vilken sjukdom det handlar om, säger den italienska läkaren och neurofysiologen Fabrizio Benedetti, en av världens främsta experter på hur placeboeffekten fungerar.

När det gäller vissa sjukdomstillstånd kan placeboeffekten, alltså behandling som inte beror på faktiskt verkande beståndsdelar utan på patientens egna positiva förväntningar om att tillfriskna, förklara mellan 50 och 60 procent av alla behandlingsresultat.

Det är en hisnande siffra som är ett exempel på en av sjukvårdens stora utmaningar men också på en resurs med stor potential. På senare år har forskningen kring placeboeffekten fått nytt liv i och med ny teknik som kan visa hur våra hjärnor faktiskt förändras av något som i grund och botten handlar om något så enkelt som en stark tro.

Omkring 60 år efter den dramatiska händelsen på det italienska fältsjukhuset visade svenska forskare att samma hjärnområden aktiveras vid placebo som vid injektioner med smärtstillande mediciner. Ingen skillnad kunde uppmätas mellan de som injicerades med opiater och de som fick vanligt saltvatten. Patientens förväntan på effektiv smärtlindring kan alltså vara lika bra som medicin, enligt denna och senare undersökningar som mäter hjärnans aktivitet med hjälp av magnetkamera.

Den som ledde studien var Martin Ingvar, hjärnforskare och professor i neurofysiologi vid Karolinska institutet. I dag är han även chef för Osher Centrum för integrativ medicin, vars syfte är att med vetenskapliga metoder öka kunskapen om de mekanismer som sjukvården utnyttjar i bemötandet av patienter. Deras forskning visar att många komplementära behandlingsmetoder bygger på placebomekanismer och att dessa kan påvisas både i hjärnans nervsystem och i immunsystemet. Just nu befinner sig Martin Ingvars forskningsgrupp i slutfasen av en ny forskningsstudie just om placeboeffekten och hjärnan.

Tidigare i år visade tyska och brittiska forskare att patienter som inte tror att smärtstillande kommer att fungera heller inte upplever minskad smärta, vilket även det syns på deras hjärnaktivitet. Vissa delar i hjärnan påverkas beroende på om personerna trodde att de fick ett läkemedel eller inte.

Ny forskning som visar vilka neurobiologiska mekanismer som sätts i gång vid en placebo­effekt bekräftar urgammal kunskap. Ordet placebo är latin och betyder »jag skall göra gott« eller »jag skall behaga«. Placebo stod länge för en handling som skulle minska den sjukes lidande. Men begreppet försvann från den medicinska litteraturen i samband med att den moderna naturvetenskapliga medicinen gjorde entré under andra halvan av 1800-talet. Ett nytt system som byggde på biomedicinskt mätbara data för att förstå och bota sjukdom etablerades, enligt vilket placeboeffekter sågs som störande och ovetenskapliga, som något som måste elimineras eftersom de bygger på ren inbillning. Den kraft som läkare tidigare sett som något i grunden positivt, som gick att använda för att bota sjukdom, började ses som något högst ovälkommet.

Inte förrän efter andra världskriget, när läkare som Harry Beecher upplevt placebo­effektens potential, började den medicinska termen återvända till litteraturen. Sedan dess har insikten om dess omfattning bara vuxit, och i dag är de flesta läkare överens om att placebo är ett mäktigt vapen, som om det används rätt kan vara extremt effektivt för att både lindra och bota.

– Som läkare ska man utnyttja placeboeffekten. Att ta i patienten, visa empati och erbjuda hjälp är i grund och botten en form av placeboeffekt, säger Marie Wedin, ordförande i Sveriges läkarförbund.

Starka placeboeffekter uppmäts vanligen vid tillstånd relaterade till grundläggande indikationer på hur vi mår. Nedstämdhet, smärta och illamående är tre exempel där placeboeffekten visat sig vara som starkast. Skenakupunktur fungerar lika bra som riktig akupunktur när det gäller att behandla patienter med den vanliga tarmsjukdomen IBS, och allra starkast effekt uppnås om akupunktören visar patienten empati.

Människohjärnan kan med hjälp av placebo producera egna naturliga smärtstillare och även den livsviktiga signalsubstansen dopamin. Dopamin är en bristvara hos patienter med Parkinsons sjukdom, vilket förklarar varför dessa generellt sett svarar mycket bra på placebobehandling.

Ett exempel på detta är den parkinsonsjuke amerikanen Tim Intili. I en artikel i den amerikanska medicintidskriften Neurology Now berättas hur 50-åringen tillfrisknat med hjälp av placebo. 2007 deltog Tim Intili i en stor studie på ett nytt parkinsonläkemedel som opereras in i hjärnan. Tom Intili tillhörde utan att veta om det kontrollgruppen, alltså den grupp patienter som inte fick något preparat inopererat i hjärnan men som fick genomgå en bluffoperation. Trots detta upplevde han att hans liv förändrades efter operationen. För första gången på tio år kunde han gå själv och slapp sitta i rullstol. Den starka effekten höll i sig ett helt år, vilket är en mycket lång tid med placebo­mått mätt. När läkarna berättade för honom att de enbart öppnat hans skalle och sedan sytt igen den, utan att ha gett honom något läkemedel, rasade allt för Tom Intili, som inom kort blev lika sjuk som han varit före ingreppet.

Just det faktum att patienter med Parkinsons sjukdom visade sig svara extremt bra på placebobehandling och att denna till och med kan fungera bättre än konventionella läkemedel, fick Fabrizio Benedetti att börja forska om placebos påverkan på den mänskliga hjärnan. Ett av hans grundantaganden är nämligen att det inte finns en, utan många, placeboeffekter. En av dessa bygger på att få patienten att känna minskad oro, genom att precis som i exemplet med den sårade soldaten tala om när man ger smärtstillande medel och utlova snar lindring.

Det handlar också om just aktiveringen av signalsubstansen dopamin, som påverkar beteenden som har med lust och njutning att göra. Förväntanseffekten fungerar likadant när det gäller placebo som andra belöningar som stillar våra grundläggande behov, bland annat förväntningar på mat, vatten och sex. En mindre välkänd men minst lika viktig mekanism bakom placeboeffekten är inlärning. En person med svår smärta som får morfin på måndagen, tisdagen och onsdagen, men sockerpiller på torsdagen, kommer nästan med hundra procents sannolikhet inte märka någon skillnad, enligt Fabrizio Benedetti.

– Med rätt kunskap går det att utnyttja inlärningsmekanismen så att man exempelvis kan minska doserna av starka smärtstillande preparat.

Placeboeffektens gränser kan tyckas oändliga, men skillnaderna är väldigt stora mellan olika sjukdomstillstånd. ­Placebo kan inte läka en bruten arm, bota cancer eller förändra blodsockerhalten hos en diabetiker. Allra minst effekt har placebo vid sjukdomar som är relaterade till en total nedbrytning av immun­systemet, som när en cancersjukdom löpt amok och cellerna delar sig okontrollerat. Men professor Martin Ingvar vill inte utesluta placebo­mekanismen helt ens vid så pass svåra sjukdomstillstånd – patienten kan ju faktiskt reagera genom att åtminstone för tillfället må bättre och känna optimism, trots att hans liv inte går att rädda i slutändan.

Just förväntningar och inlärda beteenden kan förklara några mycket vanliga, men väldigt specifika placeboreaktioner. Som att kapslar lindrar smärta bättre än tabletter, sprutor bättre än kapslar, kända och dyra mediciner bättre än okända och billiga – trots att de består av exakt samma verksamma substans.

Ännu mer komplicerat blir det när en sådan faktor som geografi kan avgöra om en patient svarar bäst på läkemedel eller placebo. Studier visar att det är stora skillnader mellan hur patienter med samma diagnos reagerar på samma preparat, beroende på vilket land de bor i. En medicin kan ha stor effekt på amerikaner, men nästan ingen alls på fransmän eller tyskar. Tyskar har visat sig svara bra på placebopreparat mot magsår, samtidigt som mediciner mot högt blodtryck inte har samma goda effekt på dem som på andra nationaliteter.

Läkaren själv fungerar också som en vandrande placeboeffekt. Den vita läkarrocken och stetoskopet är så pass laddade symboler att de har förmågan att i sig själva påverka patienten. Att smärtlindring fungerar mycket bättre om läkaren sätter sig vid sängkanten och berättar att patienten får smärtlindrande medicin är ett välbelagt faktum. En patient som tror att läkaren kan ge bra behandling upplever ofta behandlingen som bättre än den som är skeptisk, och läkarens bemötande har stor påverkan på hur patienten svarar på behandlingen.

– Läkarens viktigaste användning av placebo­effekten bygger på att manipulera begrepp som framtidshopp och tilltro, säger Martin Ingvar. Att få träffa en doktor som man tror och litar på, som visar respekt och som målar upp ett framtidskontrakt där nästa möte planeras in, är enormt viktigt.

Hjärnforskaren Fabrizio Benedetti har i boken »The Patient’s Brain: The Neuroscience behind the Doctor-Patient Relationship« utvecklat just detta resonemang, och visar hur våra hjärnor reagerar i mötet med en läkare i samband med det han kallar »den terapeutiska ritualen«. Att känna till dess fulla potential borde vara en ännu viktigare del inom utbildningarna av vårdpersonal.

– Vårdgivarens ordval, attityd och uppförande bidrar till att faktiskt sätta i gång en rörelse av molekyler i patientens hjärna. Antingen har dessa molekyler en positiv effekt som vi kallar placebo, eller en negativ, så kallad nocebo, som gör att man känner sig sjukare än man egentligen är, säger Fabrizio Benedetti.

Enligt Karin Johannisson, professor i idé- och lärdomshistoria, är insikten att den rituella handlingen i sig har en bevisad terapeutisk effekt, en bokstavligt talat helande handpåläggning, inte ny.

– Denna insikt måste också kunna genomföras i praktiken, och det kräver både kunskap och inte minst tid och resurser att möta patienten.

Men när resurserna inom sjukvården minskar och effektiviseringskrav gör att läkarens tid för varje enskild patient krymper, riskerar denna viktiga placeboeffekt att gå förlorad. En läkare som på grund av tidsbrist eller stress inte kan dra maximal nytta av den terapeutiska ritualen missar en del av den läkande potentialen hos patienten.

Det finns också exempel där placebo­effekten på allvar utmanar verkande mediciner och skakar om hela läkemedelsvärlden. I början av 2000-talet upptäckte många läkemedelsbolag efter kliniska tester att deras nya antidepressiva läkemedel inte hade bättre verkan än harmlösa sockerpiller. Denna insikt skakade förstås om branschen, och det dröjde några år innan fenomenet blev allmänt känt. 2008 visade en uppmärksammad genomgång av samtliga kliniska studier av antidepressiva läkemedel i USA att harmlösa sockerpiller hade samma effekt som Prozac och liknande preparat – åtminstone när det gällde lindriga former av depression och nedstämdhet. Bland dem med svårare depressioner fungerade sockerpillren betydligt sämre. Men det svenska läke­medelsverket fann ingen orsak att ändra sina rekommendationer kring antidepressiva läkemedel. Slut­satsen som de flesta drog var att det inte var de antidepressiva medicinerna som var dåliga, utan att vissa patienter helt enkelt reagerade osedvanligt starkt på placebo.

Placebofrågan är ständigt föremål för debatt inom Världsläkarorganisationen. Grundprincipen i Helsingforsdeklarationen är att placebo bara får användas när det saknas en etablerad terapi, i enlighet med principen att patienten ska garanteras bästa vård. 2002 lades dock en fotnot till som klargör att placebo även får användas när det handlar om att studera en terapis effektivitet eller säkerhet. Vid kliniska studier av nya läkemedel och behandlingsmetoder så måste man i Sverige vara ärlig mot den grupp som får placebo i stället för det preparat som testas. I Spanien debatteras nu om placebo överhuvudtaget ska få användas i kliniska studier. Kritikerna hävdar att det är en förkastlig metod och att nya läkemedel inte bör jämföras med sockerpiller utan med andra, liknande preparat.

Men om nu placebo är lika effektivt som många läkemedel, och dessutom är fritt från biverkningar, är det väl jättebra att läkarna använder sig av dem? Påståenden som detta hörs ganska ofta i debatten, och är något som medicinetiker brottas med.

I många länder är det vanligt att läkare skriver ut receptfria vitaminer eller värktabletter till patienter i stället för att ge adekvat behandling. USA är ett exempel på det. I en undersökning som gjorts av The American National Institutes of Health svarade hälften av de tillfrågade läkarna att de skriver ut placebo minst två gånger i månaden. I merparten av fallen handlar det dock inte om sockerpiller, utan om receptfria, smärtlindrande preparat eller vitamintabletter. Patienterna tror dock att det är »riktig«, recept­belagd medicin som skrivits ut. Majoriteten av de tillfrågade läkarna ser inga etiska problem med att medvetet lura sina patienter, utan säger sig se till deras bästa. Om ingen lämplig behandling finns, och om inga farmakologiska biverkningar kan uppstå, så förskriver de hellre verkningslösa vitaminpiller än ingenting.

Likaså ger omkring hälften av Tysklands läkare placebopiller till sina patienter, enligt en undersökning som det tyska läkarsällskapet presenterade i våras. Vitaminpiller och homeopatiska preparat var vanligast förekommande, och skrevs ut mot allt ifrån tarmproblem till nedstämdhet.

Det finns inga motsvarande studier på svenska läkares hantering av placebopreparat, men Läkarförbundets Marie Wedin känner inte till att det förekommer i Sverige. Det finns uppenbarligen undantag även här. Den 23 september kom ett utslag från Högsta förvaltningsdomstolen som kan få stora konsekvenser för svensk primärvård. En landstingsanställd läkare som rutinmässigt skrivit ut ­homeopatiska preparat mot en rad besvär, däribland eksem, ångest, elöverkänslighet och foglossning, får fortsätta att göra detta. Domstolen motiverar beslutet med att patienterna inte blivit utan verksam skolmedicinsk behandling, och att läkaren endast satt in homeopati parallellt med annan behandling eller då sådan inte funnits, helt enkelt för att han bedömt att det var bättre än att skicka hem patienten tomhänt. Att läkaren fällts i lägre instanser beror inte på att de väldigt utspädda homeopatiska lösningarna anses farliga eller ens ha någon effekt överhuvudtaget, utan på risken för att en patient som får homeopatika kan vända övrig, vetenskapligt vedertagen behandling ryggen.

Att föreskriva homeopatiska preparat kan vara ett sätt för läkare att utnyttja placeboefekten, och är vanligt förekommande i många länder. Men Läkarförbundets ordförande är kritisk till domen från Högsta förvaltningsdomstolen.

– Jag tycker att läkare ska hålla sig till vetenskap och beprövad erfarenhet. Det kan finnas vissa lägen där en läkare kan acceptera att patienten använder homeopatiska preparat, men det är helt fel att förse patienten med sådana, säger Marie Wedin.

Martin Ingvar anser till och med att domen strider mot svensk lag.

– Det förekommer säkert att även svenska läkare delar ut sockerpiller, men de bör inte göra det. Att missbruka ­patientens förtroende på detta sätt är fullständigt oacceptabelt, säger Martin Ingvar.

Enligt läkaretiken är uppgiften att bota, lindra eller trösta. I det sistnämnda fallet skulle det möjligtvis kunna finnas utrymme för mindre verkningsfulla preparat som används i placebosyfte, medger Marie Wedin. Men det är mycket bättre att ta patientens oro på allvar i stället för att föra henne bakom ljuset – även om den sjuke rent krasst skulle må bättre av det just för tillfället.

Förutom det rent oetiska i att dupera sin patient så finns det även en annan viktig faktor som talar emot att läkare får rekommendera placebopiller. För vad händer om patienten upptäcker att hon blivit lurad och att doktorn ljugit? Sannolikt raseras allt förtroende för läkaren och kanske för sjukvården i stort. I värs­ta fall inträder en noceboeffekt, vilken brukar beskrivas som placeboeffektens onda tvilling och har exakt motsatt effekt – patienten känner sig sjukare än vad hon egentligen är. Samma mekanism förklarar varför en patient som precis fått veta att hon drabbats av cancer plötsligt får kraftigt ökade smärtor i den del av kroppen där tumören sitter.

Medan placebo fångat allt fler forskares intresse och de vetenskapliga beläggen staplas på hög är noceboeffekten ett relativt outforskat ämne. Inte minst beror det på det etiskt tveksamma i att medvetet utsätta försökspersoner för potentiell skada. Men när det nu är bevisat att tro, tillit och den terapeutiska ritualen faktiskt kan bota sjukdom och lindra smärta, så talar det mesta för att brister i samma faktorer kan skapa exakt motsatt effekt och till och med orsaka ökat lidande.

Fotnot: Högsta förvaltningsdomstolen hette tidigare Regerings­rätten. Den löser tvister mellan enskilda personer och myndigheter.

Fakta | Vikten av att bli sedd

I en studie från 2010 vid Harvard Medical School testade forskaren Ted Kaptchuk hur försökspersoner svarade på olika nivåer av behandling. Patienterna besvärades alla av tarmbesvär/tjocktarmssår, som kostar 40 miljarder dollar per år världen över att behandla. Personerna placerades slumpvis i tre grupper, den första sattes upp på en väntelista för att få ingå i ett försök. De blev bättre bara av att veta att de stod i kö för att få delta i medicinska försök.

Den andra gruppen fick placebomedicin av en läkare som inte småpratade utan var kort mot dem, medan den tredje gruppen fick samma placebopreparat, men läkaren var tillmötesgående och småpratade och frågade hur de mådde och uttryckte optimism om snar bättring. Den sista gruppen förbättrade sitt tillstånd mest, och effekten satt i under flera veckor efteråt.
(Källa: Wired Magazine)

Grönt ljus för healing

En läkare i Vimmerby anmäldes då han utövade healing i sin verksamhet. Då lämnade han jobbet eftersom han riskerade att bli av med legitimationen.

Men Socialstyrelsen har nu gett honom rätt. Läkaren understryker att han följer EU:s regler och att de flesta europeiska länders sjukvård praktiserar healing. Healing är att betrakta som en form av placebo, det ger lindring.

Gult lindrar depression

Gula piller – mest effektiva mot depression.

Röda piller – fungerande stimulerande, uppvaknande­effekt.

Gröna piller – minskar ångest.

Blå piller – verkar lugnande.

Vita piller – antidepressiv ­effekt, fungerar även bra på magsår, även om de bara innehåller laktos.

Den handlar om en influensa­pandemi som skördar miljontals offer världen över, från Hongkong till Minneapolis. Folk nyser i tunnelbanan, hänger vid en bardisk och delar samma skål med jordnötter, räcker över kontaminerade kreditkort, reser mellan olika världsdelar och kommer i kontakt med andra människor och deras livsfarliga kroppsvätskor på fler sätt än man trodde var möjligt. »Contagion« är inget bra filmtips till en hypokondriker. Plötsligt utgör varje gemensam kontaktyta ett potentiellt dödshot.

I samma veva drar årets influensasäsong i gång i Sverige, och därmed vaccinationsdebatten. Alla som tillhör riskgrupperna uppmanas att ta en spruta. Årets cocktail innehåller bland annat skydd mot svininfluensan, en sjukdom som i dag gör sig påmind främst i form av den omdebatterade kopplingen till narkolepsi. Nyligen beslöt staten att betala ut skadestånd till de barn som insjuknat i sömnsjuka efter svininfluensavaccination.

Antivaccinationsrörelsen växer sig allt starkare, både här och i USA.

I »Contagion« gestaltas skepsisen mot de profithungriga läkemedelsbolagen av en bloggande eldsjäl/konspirationsteoretiker spelad av Jude Law. Han uppmanar sina många anhängare att akta sig för det livsfarliga vaccinet och i stället ta ett homeopatiskt medel som påstås vara det enda botemedlet mot den fruktade farsoten.

Sällan har en biopremiär varit så vältajmad.