Till vardags är John Paoli en av de vita rockar som fladdrar runt i hudklinikens slitna korridorer, men vi ses på ett café en söndagseftermiddag då han klätt sig i en storrutig skjorta. De mejl vi skickat före intervjun har gått via hans privata adress. »För säkerhets skull.« Att John Paoli är frispråkig är i och för sig inget som kan förvåna sjukhusets ledning. Han har gjort väsen av sig i flera år.

Precis när våren blev till sommar 2007 blev John Paoli färdig specialistläkare efter fem års ST-tjänst på Sahlgrenska. Han var en framstående ST-läkare och redan innan han fick sin titel hade han fått ta över ansvaret för hudcancer- och kirurgverksamheten på hudkliniken. En del av jobbet var att se över rutiner kring diagnostik, behandling och prevention för de patienter som har hudcancer. Här ingick förstås insyn i den patologiska verksamheten. Som John Paoli uttrycker det:

– Patologin är ju egentligen vårt facit.

För att ta det från grunden. En patolog är en specia­listutbildad läkare som granskar cell- och vävnadsprover. Det är också patologen som genomför obduktioner. Största delen av arbetstiden går åt till att granska prover med misstänkt cancer. Patologerna har en spetskompetens, till exempel neuropatologer som är bäst på hjärnan eller hudpatologer som kan hudsjukdomar bäst. När det gäller att diagnosticera just hudcancer så börjar det med en klinisk bedömning av hudläkaren. Anser han eller hon det som ett misstänkt melanom tas ett prov som skickas till patologiavdelningen. En patolog granskar provet i mikroskop och bedömer det utifrån en gråskala som går från svart till vitt. Det finns inga exakta mått för hur prover ska placera sig på den här skalan, utan det är upp till varje enskild patolog att utifrån sin kunskap och erfarenhet bedöma provet. Svaret avgör sedan vilken behandling hudläkaren sätter in.

Ganska snart efter att John Paoli tillträtt reagerade han och hans hudläkarkollegor på att svaren från patologiavdelningen var undermåliga.

– Det kändes som att det fanns en »veckans diagnos«. De var dessutom väldigt otydliga, det var mer en beskrivning av vad de såg. Det var som att jag skulle säga till en patient »jag vet inte vad du har för sjukdom, men jag ser att du har röda utslag«.

När hudläkarna tittade närmare på provsvaren konstaterade de att svaren kommer från patologer som inte är specialiserade på hud. John Paoli tyckte det var konstigt och kontaktade hudpatologerna. Han fick reda på att Mats Wolving, verksamhetschef för patologiavdelningen, hade beslutat att alla patologer oavsett specialitet ska kunna granska alla prover, helt enkelt för att det fanns allt för många prover att granska per patolog. Men situationen visade sig snart problematisk. Patologerna klagade, hudläkarna klagade och provsvaren blev sämre. Patologiavdelningen kom till rätta med problemet genom att bilda ett särskilt team under ledning av en av hudpatologerna, som skulle granska alla hudprover. Det fungerade i ungefär ett halvår, sedan blev arbetsbelastningen för hård och svarstiderna för cancerprover kunde dröja uppemot åtta veckor. Det är lång tid för en nervös patient.

John Paoli, som precis utsetts till biträdande verksamhetschef för hudkliniken, försökte att ta kontakt med Mats Wolving. Han ringde men fick inget svar. Tillsammans med hudklinikens verksamhetschef, Ann-Marie Wennberg, skrev han mejl. Men de fick inte heller den här gången något svar. Våren 2009 gick John Paoli till Ann-Marie Wennbergs kontor och sa att de måste ordna det här före sommarledigheten, för att kunna komma på rätt köl till hösten. Hon föreslog att de skulle skicka ett formellt brev. Nästa dag hade John Paoli knattrat ned ett kort brev där han uttryckte tacksamhet mot hudteamet och förståelse för att det är ont om resurser, men att de ansåg att svarstiderna blivit för långa när det gäller misstänkt cancer och att patientsäkerheten hotades. Inget svar.

När hösten kom hade den ena av Sahlgrenskas hudpatologer sagt upp sig, enligt John Paoli för att »patologerna inte får syssla med det de är bra på«. Han och Ann-Marie Wennberg skickade ytterligare ett brev till patologavdelningen och nu skickade de även en kopia till Mats Wolvings chef. Den här gången var brevet längre och tonen inte lika förstående. De uttryckte sin stora oro för hur kvaliteten på just hudcancerproverna kunde komma att försämras, att de inte hade förtroende för de patologer som skulle bedöma proverna och att de begär att kvaliteten på hudpatologin ska säkerställas. Återigen inget svar. Under hösten gick Sahlgrenskas sista hudpatolog i pension. Sedan dess har de inte haft någon ny. I stället har patologer som inte haft hud som specialitet fått bedöma hudproverna. De mest komplicerade fallen skulle skickas iväg för extern granskning av hudpatologer. Något som ett par år senare visade sig inte ha fungerat särskilt väl.

Att få tag i nya patologer att anställa är inte helt lätt. Det finns inte så många. En rapport från Cancerfonden 2010 visar att behovet av nya patologer är stort. I Sverige finns knappt 200 utbildade patologer. För att täcka behovet krävs ytterligare 100 stycken. Patologavdelningen i Göteborg uppskattar att de skulle behöva mellan 11 till 13 fler patologer för att kunna göra ett fullgott arbete. Västra Götalandsregionen är de som granskar flest prover i landet, nästan 100 000 varje år, men ligger bara på tredje plats när det gäller antal patologer, 26,7 tjänster. Om fem år uppskattar de att de till och med har färre patologer än nu. Bristen beror dels på att specialistutbildningarna för några år sedan lades på is, eftersom det ansågs att efterfrågan saknades, dels på att det inte är ett högstatusyrke inom läkarkåren.

Bristen på patologer märkte John Paoli av än tydligare när han i september 2009 tillträdde som verksamhetschef för hudkliniken. Han märkte ganska snart att jobbet inte passade honom över huvud taget. Sex veckor efter att han tillträtt sa han upp sig. När den nya verksamhetschefen tillträdde välkomnades han av John Paoli som sa att han måste göra något åt situationen på patologen. Läkarmöte efter läkarmöte påpekade han att chefen måste ta tag i saken. Till slut avbröt verksamhetschefen honom och sa: »Bevisa det! Bevisa att något är fel på patologen.«

Under 2010 drev John Paoli därför en egen kampanj. Han uppmanade sina kollegor att skriva rapport på varenda avvikelse de upplevde med provsvaren från patologavdelningen. Han talade med dem på möten, skickade ut mejl och stoppade dem i korridorerna.

– I princip fick jag övertyga mina kollegor att nu är det viktigt. Nu, grabbar och tjejer, nu måste vi rapportera varenda liten grej.

På knappt ett år samlades dussintals avvikelserapporter och två anmälningar enligt lex Maria in.

Innan dokumenten hade presenterats för ledningen sökte två patologer, som tittat på gamla hudprover för att fördjupa sina kunskaper inom ämnet, upp John Paoli. Det var en vecka i början av maj i år som de hade upptäckt att ett av proverna verkade konstigt. Det stämde inte överens med den diagnos som patologen hade satt. De kollade på fler prover av samma patolog och upptäckte prov efter prov som bedömts felaktigt.

– Jag tänkte bara, fan att ledningen och Mats Wolving inte kan lyssna! Hade de lyssnat på oss 2009 hade många missade fall kunnat undvikas. Vissa har frågat om det inte kändes skönt att ha rätt. Jag kände mig egentligen mest äcklad för att man kan leka med folks hälsa på det här sättet.

En förmiddag i mitten av maj ringde telefonen hos David Milton i Angered. Han stod i vardagsrummet, belamrat av saker från olika länder i Europa där han bott, till vänster om den kolafärgade sammetsfåtölj som är lika fin som när den köptes på 1970-talet i Paris. Det enda han sa innan han återigen lade på luren var upprepade »okej«. Sedan ringde han sin fru. Någon från Sahlgrenska hade ringt och sagt att födelsemärket han tog bort för två år sedan hade visat tecken på cancer. De hade bedömt fel. Han var tvungen att komma in och göra ett nytt test. Men han behövde inte betala för det. Allt kändes bara helt overkligt.

David Milton försöker alltid att se positivt på saker och ting. Han är född i Storbritannien men har ett sinne som en klassisk go gubbe från Göteborg. Det hjälpte inte nu. Nu var han chockad. Ledsen. Förbannad. Inte ens en ursäkt fick han från mannen som ringde upp.

– Det är klart att de veckor som följde efter telefonsamtalet var … ja du kan ju bara tänka dig. Kommer jag överleva eller kommer jag att dö? För jag är inte redo att ta vägen någonstans riktigt än.

Det var David Milton själv som sökte upp läkare för att kolla födelsemärket på ryggen. Han växte upp på Mallorca och som liten grabb låg han ofta på magen vid havet för att fiska krabbor. Självklart utan solkräm. Så han var själv uppmärksam på hudförändringar, särskilt på ryggen. Den här fläcken såg mörkare ut än vanligt och var stor som en lillfingersnagel. Läkaren på Carlanderska sjukhuset höll med om att den såg misstänkt ut, skar bort den och skickade till patologen på Sahlgrenska. En knapp månad senare fick han beskedet att den inte visade några tecken på cancer. I den villfarelsen levde han i två år. Den här majkvällen låg David Milton i sängen bredvid sin fru och funderade på om hon snart skulle ligga här ensam.

– Vi är så väldigt nära varandra. Att förlora den andra vore som att delas på mitten. Det var det enda jag kunde tänka på.

Morgonen efter försökte han att se nyktert på saken. Han hade varit hos läkaren i god tid, de hade skurit bort det med god marginal, han hade inte sett någonting underligt efter det. Om tre dagar hade han en tid för ny provtagning. Den verkliga ilskan växte fram först när han förstod att det var många som delade hans öde.

– Jag förstår att man kan göra misstag. Men jag förstår inte hur man kan göra så här många misstag! Utan att någon stoppar det. Då måste man sätta ned foten och säga »det här är kriminellt«.

Onsdagen den 18 maj kallade Sahlgrenska till presskonferens under ledning av chefläkare Mats Tullberg. Han var där för att meddela att de provsvar som de två patologerna kollade på i utbildningssyfte mycket riktigt visade sig vara felaktiga. En 67-årig, pensionerad patolog som hoppat in som timvikarie hade systematiskt placerat åtminstone 27 hudprover fel på gråskalan för vad som är hudcancer. Prover som visat på förstadium till eller fullt utvecklad cancer hade han bedömt som godartade förändringar. Sjukhuset sa att de meddelat de drabbade och skickat iväg 2 500 av patologens prover för extern granskning av experter i Storbritannien. De uteslöt inte att det kunde finnas fler prover som bedömts felaktigt. Den pensionerade patologen sas upp med omedelbar verkan.

När skandalen på Sahlgrenska briserade uppmärksammades en patolog från en annan del av landet i medierna. Även här handlade det om en pensionerad man som fortsatt att frilansa på olika sjukhus. Han har fällts för sex missade cancerdiagnoser i Kiruna, Åby, Vadstena, på Norrlands universitetssjukhus och Universitetssjukhuset i Linköping. Det är fyra fall av missad hudcancer, en missad prostatacancer och en missad livmoderscancer. Två av patienterna har dött. Kvinnan med livmoderscancern dog några månader efter att patologen tittat på hennes prov. Hon var 57 år. Det är inte säkert att en korrekt diagnos räddat henne. Men hon hade kunnat få rätt behandling och omvårdnad. En man med hudcancer avled efter att behandlingen av sjukdomen fördröjts 14 månader. Han var 59 år.

Under 2010 gjorde Socialstyrelsen en utredning av patologen på grund av de sex lex Maria-anmälningarna han fått från Norrland och Linköping. De konstaterade att hans »agerande tyder på oskicklighet i yrkesutövningen« och att »felen kan inte betraktas som ringa«. Han har trots tidigare kritik från Socialstyrelsen fortsatt att arbeta på samma sätt och bland annat eftergranskat sina egna prover, något som självklart en annan läkare bör göra. Han har vidare kommit med åsikter om andra läkares eftergranskning efter lex Maria-anmälningarna »på ett sätt som antyder arrogans«. Socialstyrelsen ålade honom en treårig prövotid under vilken de kan utöva tillsyn på hans arbete. Ett par månader efter kom beslut i ett ärende där det konstaterades att patologen missat ett fall av hudcancer. I mars i år inkom ännu en lex Maria-anmälan där samme patolog vid tre olika prover, under fyra år, missat en patients prostatacancer.

Ett av sjukhusen som patologen verkat vid, Universitetssjukhuset i Linköping, har haft problem med fler feldiagnosticeringar under åren. Det går inte att söka på ett särskilt klassificeringsnummer bland Socialstyrelsens lex Maria-anmälningar, men en sökning på ordet patolog bör enligt registratorn få fram de flesta. I Linköping handlar det om sex fall från 2009 och framåt, förutom de fem fall som rörde samme patolog. Socialstyrelsen har uppfattat att det är problem i Linköping, och har planerat en översyn i snart ett år. I december kommer den till slut att bli av.

Sammanlagt kan Socialstyrelsen plocka fram 38 lex Maria-anmälningar från de fem senaste åren. I Linköping är det alltså elva stycken, Labmedicin Skåne har sex stycken, Sahlgrenska fyra stycken och Hallands sjukhus tre stycken. Sedan är det några enstaka på ett antal sjukhus.

Att det finns problem inom patologin är känt sedan länge. I början av året, innan skandalerna var ett faktum, gav regeringen Marie Beckman Suurküla i uppdrag att utreda patologin i Sverige. Bakgrunden var en offentlig utredning från 2009 kring cancervården där en enkätundersökning visade att landstinget upplevde det väldigt svårt att rekrytera patologer vilket förlängde vårdkedjan för cancerpatienter. Marie Beckman Suurküla är tidigare chef för Akademiska sjukhuset i Uppsala. När hon slutade där flyttade hon och maken till sommarhuset på västkusten och tänkte lugnt och stilla gå i pension. Åka till Frankrike när andan föll på. Sedan fick hon erbjudande om att bli rektor för Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap i Göteborg. Och sedan kom förfrågan från socialdepartementet om hon ville leda utredningen över patologin. När hon tar emot på sitt enorma kontor med utsikt över hamnen verkar hon trots allt nöjd med att fortsätta jobba ett tag till. Hon ler mycket, gestikulerar stort och illustrerar citationstecken med hela händerna. I Uppsala upplevde hon själv bristen på patologer.

– Vi hade ett jätteproblem med den frågan. Jag var där och pratade flera gånger, för vi hade allt för få patologer.

Samtidigt som det varit svårt att rekrytera till patologiyrket har arbetsuppgifterna ökat. Ungefär 20 procents högre arbetsbörda på fem år. Med ny teknik kan man göra betydligt utförligare tester av proverna. Genom att gå ned på cell- eller till och med molekylnivå går det att avgöra vilken behandling som har bäst effekt på just den enskilde patienten. Det tar förstås längre tid. Samtidigt har behovet av patologer inte fyllts på i samma takt.

– Det finns många patologer i sjuttioårsåldern. Sedan finns det ett gäng unga som kommit under de senaste åren. Men däremellan är det ett glapp. För ganska många år sedan stoppades vidareutbildningar för att vi hade nog med läkare. Det är det beslutet som vi skördar nu. Just de hade behövts för att finnas på plats som stöd åt de unga.

Det är vanligt att ta in hyrläkare och timanställda för att hinna med alla prover som måste granskas. Det var fallet för både patologen på Sahlgrenska och patologen i Linköping. På flera ställen finns det också chans till extraersättning för den ordinarie personalen om de granskar fler prover. Som normalt räknas 2 200 prover per år. För dem som ligger i ordentligt kan det bli uppemot 10 000 fler prover per år. Och en extrainkomst på ungefär en miljon kronor.

– Det är en väldigt negativ arbetsmiljöspiral, som inte är acceptabel. Samtidigt kanske extraersättningar är den bästa kortsiktiga lösningen i vissa landsting.

Att det skulle innebära att prover granskas mindre noggrant tror Marie Beckman Suurküla inte.

– Så länge de får sitta ostört och kommer in i ett bra flöde så bör de kontrollera proverna korrekt.

Ett av de stora problemen som lyftes upp i rapporten från Cancerfonden är att tillgången på patologer ser väldigt olika ut på olika ställen i landet. Flest finns det i Västerbotten med 23 600 invånare per patolog, minst antal i Gävleborg där det är 129 500.

– Det här är en patientsäkerhetsfråga i högsta grad. Det är inte jämnt fördelat med patologer över landet, inte på det sättet det borde vara för att man ska kunna förvänta sig en jämlik vård.

I Västra Götalandsregionen går det 54 300 invånare på en patolog. Sedan skandalen på Sahlgrenska har Marie Beckman Suurküla än mer insett hur viktigt det är att patologin förbättras. På morgonen har hon lyssnat på lokalradion där en man som fått reda på att han faktiskt hade cancer intervjuats.

– När jag hörde honom så undrar jag hur de tänker runt patientfrågorna. Man måste kunna begära av all diagnostik att den är 100 procent korrekt. Det är för mycket som står på spel.

Det visar sig att det är just David Milton som hon hört på morgonradion. Han berättar, medan han gör i ordning espresso enligt schweiziskt manér med både mjölk och grädde, att han är riktigt förbannad nu. I radion sa han att det värsta är att det hela hade kunnat undvikas eftersom det fanns signaler på att allt inte stod rätt till. En vecka tidigare skrev han ett brev som han tänkte skicka ut till medierna för att ge sin syn på allt som hänt. I stället träffas vi nu och pratar om det.

Efter det chockerande samtalet i maj gick det gans­ka snabbt tills han fick sitt nya provsvar. Det visade att han inte hade några spår av hudcancer kvar.

– Hoppas jag i alla fall. De kan ju ha strulat till det igen, säger han och skrattar.

Under sommaren har han förfasats alltmer över de rapporter som kommer ut i medierna. I september kommer det första resultatet från eftergranskningen i Storbritannien. Antalet felbedömda prov stiger till 58 stycken. Då bestämmer han sig för att göra en anmälan om fel i vården till Socialstyrelsen.

– Man måste stå upp för sina rättigheter. Man måste göra det för att något ska kunna förändras. Om det inte blir några konsekvenser, inga straff, så kommer det att ske igen och igen.

Han bär kaffet in till vardagsrummet där han för knappt ett halvår sedan fick det chockerande samtalet. BBC News står på. De visar bilder från rättegången mot Michael Jacksons läkare som precis dömts till fängelse.

– Han döms för vållande till annans död. Det här är precis samma sak. Patologen och de kollegor som täckt upp för honom borde åtminstone få sina läkarlicenser indragna.

David Milton har än så länge inte polisanmält den pensionerade patologen. Skulle han, eller någon av de andra patienterna, välja att göra det så kan en förundersökning inledas. Åklagarmyndigheten har tidigare uttalat sig om att det i så fall snarare skulle röra sig om tjänstefel. David Milton tycker inte att Sahlgrenska har tagit tillräckligt mycket ansvar för vad som har hänt.

– Jag vill se att någonting verkligen sker. Att läkaren får stå till svars för vad han gjort. Att de går ut med en ordentlig ursäkt till dem som drabbats. Och egentligen att vi, speciellt de som är värre drabbade än jag, får en ordentlig ersättning. I slutändan, helt enkelt förhind­ra att det händer igen.

I oktober presenterade Sahlgrenska en så kallad händelseanalys som sammanställts av bland annat hudläkare och patologer som är anställda på sjukhuset. Det är något som varje vårdinrättning måste göra vid en lex Maria-anmälan. I den har de själva identifierat de bakomliggande problemen och vilka åtgärder som kan sättas in för att det inte ska hända igen. De har listat elva punkter som avgörande för att det här kunde ske. Flera av punkterna pekar på bristande rutiner och att rutiner som fanns inte följts av den pensionerade patologen.

Ett av de största problemen är att det inte funnits sätt att fånga upp dem som gör misstag. Det finns inget datorsystem som kan varna vid feldiagnosticeringar, eller någon katalogisering där proverna kan jämföras mot varandra. Ett annat problem är att rutinerna vid eftergranskningar har varit otydliga. Om en läkare som skickat prov till patologen får ett provsvar som inte stämmer överens med den kliniska bedömning som läkaren gjort kan han eller hon begära eftergranskning. Begäran ska då skickas till verksamhetschefen. I många fall har den i stället skickats tillbaka till den patolog som granskat provet den första gången. För att en eftergranskning ska fungera bör naturligtvis en annan patolog utföra den.

Det har den pensionerade patologen inte brytt sig om. En patolog har själv ansvar för att han eller hon konsulterar kollegor vid prov som är för komplicerade för att de ska bedöma dem själva. I det här fallet har den pensionerade patologen inte haft den självinsikt som krävs. I stället har han placerat proverna så mycket fel på gråskalan att de bedömts som godartade, trots att de i själva fallet visade tecken på cancer. Till skillnad från andra cancerformer så finns inga dokument med riktlinjer för att bedöma hudprover. I händelseanalysen föreslås att sådana ska tas fram. Ett grundläggande problem på patologiavdelningen som lyfts fram i analysen är att arbetsbelastningen är mycket hög, vilket kan påverka kvaliteten på provsvaren.

Sahlgrenskas talesperson kring patologskandalen har varit chefläkare Mats Tullberg. Han har i intervju efter intervju sagt att det som hänt är oacceptabelt och att de nu arbetar så snabbt de kan med att ta hand om de patienter som drabbats. Vi möts dagen efter att händelseanalysen sammanställts och skickats in till Socialstyrelsen. Han är lite försenad och måste torka pannan och äta ett äpple innan vi börjar.

– Det är väldigt viktigt att vi beklagar och ber om ursäkt för det som hänt. Vi tar detta på stort allvar och tar ansvar för att det inte ska hända igen.

Hur det kunde hända från början, utan att det upptäcktes, har han däremot inte riktigt något svar på innan Socialstyrelsens utredning är klar. Trots att det påtalats från bland annat hudkliniken att de uppfattat problem med diagnostiken från patologen.

– Uppfattningen inom patologen har varit att kvali­te­ten hållits. Den aktuella händelsen visar att det funnits problem. De har arbetat för att förstärka och öka bemanningen utan att riktigt lyckas.

Så det har funnits olika uppfattningar, menar du? Patologen har inte ansett sig ha problem, medan hudkliniken har gjort det?

– Ja, det kan man säga. Det finns ett ansvar från båda håll att ta fasta på de signaler som kommer. De brev och anmälningar som figurerat från hudkliniken känner de inte att de fått ett riktigt bra svar på. Det är något vi får ta med oss; att det är viktigt att ta sådana här signaler på allvar.

Han säger också att ledningen är beredd att avsätta resurser för att komma till rätta med problemen på patologiavdelningen, bland annat den låga bemanningen. Detta även om Sahlgrenska länge haft en obalanserad ekonomi och besparingskrav över sig. De senaste åren har verksamheten gått back med ungefär 100 miljoner kronor per år. 2009 gick de faktiskt plus 100 miljoner kronor, efter nedskärningar motsvarade det 270 miljoner kronor. 2010 låg effektiviseringskravet på 380 miljoner kronor.

Utsikten från Mats Wolvings kontor är inte direkt imponerande. Har man fönster åt rätt håll på Sahlgrenska kan man se ut över Botaniska trädgårdens täta lövskog, eller bort emot kolonilottsområdet vid Medicinarebacken. Mats Wolving ser in i en tegelvägg. Han verkar trött och inte så sugen på att prata med fler journalister. Men han suckar att han förstår att en journalists uppgift är att misstro. Det har varit en del skriverier om just Mats Wolving i de lokala medierna. Han är trots allt ansvarig chef för patologiavdelningen. Stämningen inom verksamheten har varit ganska låg sedan maj.

– Det är klart att det lägger lite sordin när en kollega plötsligt hamnar under blåslampan. Det är olustigt när en person man suttit och pratat med i kafferummet hängs ut som åtminstone kusin till hin håle. Samtidigt kan jag väl se att man pekar på viktiga saker som vi borde varit medvetna om.

Sedan i maj har de haft mycket extraarbete att ta hand om. När den pensionerade patologen sas upp i maj förlorade de ännu en arbetskraft i den redan underbemannade verksamheten. Plus då att han givit dem alldeles för många prover att eftergranska. Väntetiden för att få provsvar från patologen har varit extra lång i sommar. Uppemot trettio arbetsdagar som mest.

– Det är inte en verksamhet som man direkt kan känna sig stolt över. Jag är stolt över mina medarbetare som jobbar som bara den, men förutsättningarna för att göra ett riktigt bra jobb finns inte.

Det håller han med om att det inte har funnits på länge. När breven från hudkliniken kom till honom för två år sedan som påpekade de bristande diagnoserna, menar han att han inte svarade för att det var ju ingenting som han själv inte var medveten om.

– Det är inte okänt att vår bemanning är klen och att det finns ont om utbildade patologer i Sverige och att vi saknade en hudspecialist. Att de då skriver till mig och kräver att jag genast ska riva ut beställningstalongen längst bak i katalogen och beställa en ny hudpatolog ungefär. Det är bara orimligt.

De ville väl påpeka sin oro.

– Det oroade oss också. Men vi försöker att få den här verksamheten att fungera med minimala tillgångar.

Nu har han rekryterat nya medarbetare, åtminstone tre är på väg från utlandet. Sedan ska han försöka att bygga upp system som kan fånga upp om en patolog gör felaktiga bedömningar. Ett förslag i händelseanalysen är att göra stickprover som patologerna sedan kan samlas och diskutera kring. Men det har Mats Wolving motsatt sig.

– Chansen att hitta den här typen av fel genom att göra stickprover är enormt liten. Det här är trots allt sällanfynd. Att då bygga in en grundläggande misstro i vår verksamhet, där jag signalerar att jag inte litar på att mina medarbetare kan göra de enklaste diagnoser, är inte den rätta vägen. Vi ska diskutera fall med varandra, men det gör vi redan.

Men, det var väl just det som inte fungerade i det här fallet?

– Då kan man uppleva att förtroendet missbrukats i det här fallet, men då får man fundera över om det är rätt att bygga in en konstitutionell misstro för det? Vi kommer att ha fler obligatoriska diskussioner kring vad som är ett normalt prov och inte. Det ställer sig alla mycket positiva till.

Trots att det i händelseanalysen framkommit att det varit bristande rutiner som orsakat de missade diagnoserna har Sahlgrenska inte några planer på att granska någon annan patologs prover.

– Jag har ingen anledning att tro att alla sitter och gör den här typen av systematiska avsteg från våra rutiner. Man ska lämna ifrån sig prover som man är osäker på. Det här är duktiga, ansvarsfulla, högutbildade, erfarna människor. Jag har ingen anledning att tro att alla gör fel.

I Göteborgs-Posten har hudläkare uttalat sig om att de kräver Mats Wolvings avgång. De menar att han misskött sitt jobb så grovt att han inte kan sitta kvar. Han själv känner ett visst ansvar för vad som hänt.

– Någonstans hade jag kunnat sätta mig direkt vid mitt tillträde 2008 och infört de här sakerna vi ska införa nu. Men man har ju ändå utgångspunkten att man tar över en fungerande verksamhet. Det kräver att jag hade sett signalerna redan då.

Jag tänker på breven du fick med indikationer om att hudkliniken var oroliga för kvaliteten på provsvaren.

– De var oroliga för något jag var medveten om. Kopplingen till att jag för den sakens skull skulle granska den här specifika patologen finns inte.

Vad känner du för ansvar för att de här sakerna hänt inom din verksamhet?

– Formellt är jag naturligtvis ansvarig för vad som hänt. Och det kan man hantera på olika sätt. Antingen kan jag sluta, eller så kan jag se det här som ett redskap för att kunna förbättra verksamheten. Jag är väl den tjurskalliga sorten, men jag vill få det här att fungera.

Den 18 november presenterades fler resultat från eftergranskningen av proverna i Storbritannien. Antalet missade cancerfall mer än fördubblades till 117 stycken. Det är 59 nya personer som återigen måste gå igenom ångesten att vänta på ett provsvar. Den här gången med vetskapen att om provet är positivt så har cancern kunnat spridas under flera år. Tolv av de nytillkomna proverna visade på fullt utvecklad cancer redan vid det ursprungliga provtillfället. Sahlgrenska meddelar också att det är mellan 20 och 30 prover som skickats tillbaka till Storbritannien för att de misstänker att de faktiskt visar på cancer. Samma dag publiceras en debattartikel i Göteborgs-Posten av en av hudläkarna på hudkliniken. Hon skriver att det har dröjt innan de fått reda på vilka de nya drabbade är och att de dessutom hittat ett nytt felbedömt cancerprov från en annan patolog.

Kollegan John Paoli är inte ett dugg förvånad över att det dyker upp nya missar.

– Om man haft råd att granska fler patologers svar, åtminstone då och då, så tror jag inte att det skulle vara tio svar av tio som stämmer. Långt ifrån. När vi samlade in avvikelserapporter var det även andra som hade fel. Hudpatologin är inte så lätt som vissa tror.

Han återkommer hela tiden till att det här inte bara handlar om en enskild patologs fel. Det är större än så. Det handlar om ett ledningsproblem.

– De har struntat i att behålla spetskompetens. De har struntat i att lyssna på oss som jobbar i verksamheten. Vi är ett specialistsjukhus. Har de ont om pengar får de gå ut och säga att kvaliteten kommer sänkas. Då är man åtminstone ärlig.

I dagarna kommer de sista patienter vars prover blivit eftergranskade i Storbritannien att kontaktas. Den 14 december ska Socialstyrelsen ha ett möte med Universitetssjukhuset i Linköping för att diskutera problemen på patologiavdelningen där. I mars kommer Marie Beckman Suurküla lämna in sin rapport om hur patologin kan stärkas i Sverige. Och någon gång under nästa år kommer Socialstyrelsen att vara klara med sitt utlåtande om lex Maria-anmälan på Sahlgrenska. Det kommer att ta en del tid, för de måste få tag i specialister som återigen kan gå igenom proverna. Dessutom är det 117 prover att titta på. Men det svåraste blir att få tag i en patolog som kan ge expertutlåtande utan att vara partisk. De flesta känner varandra. De är ju inte så många.

Detta har hänt

•Den 18 maj kommer det fram att en patolog på Sahlgrenska missbedömt åtminstone 27 hudcancerprover.

•2 500 av patologens prover skickas till Storbritannien för eftergranskning.

•Den 19 september konstateras 58 fel­bedömda prover.

•Den 18 november är det 117 stycken. Sahlgrenska flaggar för att det kan bli fler.

Jobs kunde väcka intresse som ingen annan företagsledare. För en lojal krets av konsumenter kom han att bli en ikon. Dagarna efter hans död cirkulerade en bild på internet där Jobs omisskännliga ansiktsprofil utgjorde bitmärket i Apples logotyp, som osökt förde tankarna till hur Alberto Kordas världsberömda fotografi av Che Guevara används för att skapa konst och illustrationer.

Tack vare sin association med Jobs har Apple under det senaste decenniet uppnått samma ikonstatus. Denna nimbus har till en stor del grundat sig i Jobs förmåga att slå an till sina kunder. Till mångas beundran och avundsjuka har han nästan alltid träffat rätt med sina senaste produkter.

En viktig del av förklaringen ges i Isaacsons bok och handlar naturligtvis om design. Inspirerad av Bauhaus-rörelsen ville Jobs göra maskiner som påminde om konst och präglades av enkel skönhet. Likt en hantverkare som inte slarvar med detaljerna krävde Jobs till och med att minneskort som ligger dolda inuti en dators hölje skulle vara estetiskt tilltalande.

Men design och funktion ensamt är kanske ändå inte hela hemligheten bakom Jobs framgång. Ny psykologisk forskning antyder att Applechefen också kan ha slagit mynt av en stark olustkänsla som många människor känner inför att ha för stor valfrihet.

Den amerikanske psykologen Barry Schwartz finns med i kretsen kring den så kallade positiva psykologin, en ny vetenskap för förverkligandet av goda liv och positiva psykologiska upplevelser. I en bok från 2004, »The Paradox of Choice: Why More is Less«, och flera artiklar har han beskrivit hur valfrihet tvärtemot vad den moderna konsumtionskulturen ger sken av kan leda till psykologisk bräcklighet och minskad livskvalitet.

Enligt Schwartz kan människor kategoriseras i »maximizers« och »satisficers«, beroende på hur man besvarar olika påståenden om valsituationer. Den första kategorin letar alltid efter det optimala valet, medan den andra tenderar att nöja sig med det som enligt ett visst kriterium är tillräckligt bra. Men i ett samhälle där antalet val ständigt ökar, inte endast på konsumentmarknaden utan även i relations- och arbetslivet, är »maximizer«-beteendet mycket utbrett.

Det innebär till exempel att man tar lång tid på sig innan man beslutar sig för att köpa något, oroligt vrider och vänder på en produkt och noggrant jämför den med andra även efter att ett val har gjorts. Man granskar sedan kritiskt sitt köp i förhållande till vad andra personer har valt och slutar aldrig riktigt att leta. En »maximizer« plågas ständigt av misstanken att gräset är grönare någon annanstans.

Ett sådant beteende är inte hälsosamt, enligt Schwartz. »Maximizers« gör ibland objektivt sett bättre val men får samtidigt mindre tillfredsställelse av dem, eftersom de är upptagna med att grubbla över alla möjligheter som aldrig hann utforskas närmare. Schwartz studier visar också att de har närmare till att känna ånger och svårare att återfå den känslomässiga balansen när ett visst val gör dem besvikna. Kompromisser blir påfrestande och man kan fastna i tankar på vad som kunde ha varit.

Ju fler val som finns att ta ställning till, desto mer ökar den psykologiska bördan. Med många attraktiva, konkurrerande alternativ kan en »maximizer« snarast känna förlust. När ett beslut väl har tagits tycks man gå miste om något annat som är minst lika bra eller kanske till och med ännu bättre. Till sist är det svårt att glädjas åt någonting alls längre.

Alla dessa kval påverkar det psykiska allmäntillståndet, den drabbades optimism och tillfredsställelse med livet. Intressant nog, då denna sjukdom på ett lite mystiskt sätt är på kraftig uppgång i hela västvärlden, verkar det även finnas en koppling till depression. Så för ett större antal människor är ökad valfrihet långt­ifrån den lycka som vi intuitivt tror, utan i stället en källa till oro och frustration.

Förmodligen var Steve Jobs en av dessa människor. Walter Isaacson ger i alla fall en bild av en perfektionist som åtminstone under en period saknade möbler hemma eftersom han inte kunde välja vilka han ville ha. Vissa köksknivar kunde finnas medan det saknades stolar.

Mycket annat i hans bakgrund och personlighet talar också för att Jobs själv var en »maximizer« som var besluten att göra de bästa valen. Det är inte alls otroligt att han hade en förståelse för den här gruppen konsumenter och deras problem med att hitta trygghet. Faktum är att Apples hela affärsmodell tycks bygga på att vinna och behålla kunder genom att begränsa deras valfrihet.

För en »maximizer« är det förmodligen lätt att känna sig vilsen på just Apples område, i elektronikaffären. Men Jobs försäkrade att det inte var nödvändigt att välja bland hundratals för ögat likvärdiga prylar som alla hotar att genast bli omoderna. När han i dagarna för exakt tio år sedan presenterade Ipod var hans budskap att Apple hade uppfunnit en enda produkt som på en gång löste alla tänkbara behov människor kunde ha och gjorde allting annat inom digital musik obsolet.

Jobs framställde det som en befrielse. Samma linje har sedan gällt för andra Apple-produkter. Man har lanserat en maskin, med en design baserad på principen »form follows emotion« snarare än modernismens devis »form follows function« som har kunnat bekräfta villrådiga konsumenters känsla att de väljer rätt. Produkterna har inte bara varit vackra, utan i enlighet med Jobs gammalmodiga hantverkarfilosofi signalerar de även att några verkligen har tänkt till kring dem och ansträngt sig för att skapa det bästa möjliga. Det appellerar helt enkelt till sådana konsumenter som blir ängsliga av att ha för många val.

Därmed ligger det eventuellt något i det gamla påståendet att Appleanvändare är ett särskilt slags folk. Men inte i den bemärkelsen att de är en mer kreativ del av mänskligheten, som går före i ett utvidgat världsförbättrarprojekt. Vad Steve Jobs snarare ville var att nå alla människor med teknik som kunde förverkliga deras inneboende kreativa krafter. Men i själva verket tycks det som om han framför allt nådde fram till extrema »maximizers«. Det är i så fall främst i den meningen som användare av Apples produkter är ett särskilt slags folk.

Efter krigsslutet tog Henry Beecher med sig denna erfarenhet hem till USA och 1955 skapade han stor uppmärksamhet med artikeln »The Powerful Placebo«, publicerad i det amerikanska läkaresällskapets tidskrift. Enligt denna omfattande genomgång av gjorda studier kan placeboeffekten förklara 35 procent av alla behandlingsresultat inom sjukvården.

– I dag vet vi att siffran kan vara både högre och lägre än en tredjedel, det beror helt på vilken patient och vilken sjukdom det handlar om, säger den italienska läkaren och neurofysiologen Fabrizio Benedetti, en av världens främsta experter på hur placeboeffekten fungerar.

När det gäller vissa sjukdomstillstånd kan placeboeffekten, alltså behandling som inte beror på faktiskt verkande beståndsdelar utan på patientens egna positiva förväntningar om att tillfriskna, förklara mellan 50 och 60 procent av alla behandlingsresultat.

Det är en hisnande siffra som är ett exempel på en av sjukvårdens stora utmaningar men också på en resurs med stor potential. På senare år har forskningen kring placeboeffekten fått nytt liv i och med ny teknik som kan visa hur våra hjärnor faktiskt förändras av något som i grund och botten handlar om något så enkelt som en stark tro.

Omkring 60 år efter den dramatiska händelsen på det italienska fältsjukhuset visade svenska forskare att samma hjärnområden aktiveras vid placebo som vid injektioner med smärtstillande mediciner. Ingen skillnad kunde uppmätas mellan de som injicerades med opiater och de som fick vanligt saltvatten. Patientens förväntan på effektiv smärtlindring kan alltså vara lika bra som medicin, enligt denna och senare undersökningar som mäter hjärnans aktivitet med hjälp av magnetkamera.

Den som ledde studien var Martin Ingvar, hjärnforskare och professor i neurofysiologi vid Karolinska institutet. I dag är han även chef för Osher Centrum för integrativ medicin, vars syfte är att med vetenskapliga metoder öka kunskapen om de mekanismer som sjukvården utnyttjar i bemötandet av patienter. Deras forskning visar att många komplementära behandlingsmetoder bygger på placebomekanismer och att dessa kan påvisas både i hjärnans nervsystem och i immunsystemet. Just nu befinner sig Martin Ingvars forskningsgrupp i slutfasen av en ny forskningsstudie just om placeboeffekten och hjärnan.

Tidigare i år visade tyska och brittiska forskare att patienter som inte tror att smärtstillande kommer att fungera heller inte upplever minskad smärta, vilket även det syns på deras hjärnaktivitet. Vissa delar i hjärnan påverkas beroende på om personerna trodde att de fick ett läkemedel eller inte.

Ny forskning som visar vilka neurobiologiska mekanismer som sätts i gång vid en placebo­effekt bekräftar urgammal kunskap. Ordet placebo är latin och betyder »jag skall göra gott« eller »jag skall behaga«. Placebo stod länge för en handling som skulle minska den sjukes lidande. Men begreppet försvann från den medicinska litteraturen i samband med att den moderna naturvetenskapliga medicinen gjorde entré under andra halvan av 1800-talet. Ett nytt system som byggde på biomedicinskt mätbara data för att förstå och bota sjukdom etablerades, enligt vilket placeboeffekter sågs som störande och ovetenskapliga, som något som måste elimineras eftersom de bygger på ren inbillning. Den kraft som läkare tidigare sett som något i grunden positivt, som gick att använda för att bota sjukdom, började ses som något högst ovälkommet.

Inte förrän efter andra världskriget, när läkare som Harry Beecher upplevt placebo­effektens potential, började den medicinska termen återvända till litteraturen. Sedan dess har insikten om dess omfattning bara vuxit, och i dag är de flesta läkare överens om att placebo är ett mäktigt vapen, som om det används rätt kan vara extremt effektivt för att både lindra och bota.

– Som läkare ska man utnyttja placeboeffekten. Att ta i patienten, visa empati och erbjuda hjälp är i grund och botten en form av placeboeffekt, säger Marie Wedin, ordförande i Sveriges läkarförbund.

Starka placeboeffekter uppmäts vanligen vid tillstånd relaterade till grundläggande indikationer på hur vi mår. Nedstämdhet, smärta och illamående är tre exempel där placeboeffekten visat sig vara som starkast. Skenakupunktur fungerar lika bra som riktig akupunktur när det gäller att behandla patienter med den vanliga tarmsjukdomen IBS, och allra starkast effekt uppnås om akupunktören visar patienten empati.

Människohjärnan kan med hjälp av placebo producera egna naturliga smärtstillare och även den livsviktiga signalsubstansen dopamin. Dopamin är en bristvara hos patienter med Parkinsons sjukdom, vilket förklarar varför dessa generellt sett svarar mycket bra på placebobehandling.

Ett exempel på detta är den parkinsonsjuke amerikanen Tim Intili. I en artikel i den amerikanska medicintidskriften Neurology Now berättas hur 50-åringen tillfrisknat med hjälp av placebo. 2007 deltog Tim Intili i en stor studie på ett nytt parkinsonläkemedel som opereras in i hjärnan. Tom Intili tillhörde utan att veta om det kontrollgruppen, alltså den grupp patienter som inte fick något preparat inopererat i hjärnan men som fick genomgå en bluffoperation. Trots detta upplevde han att hans liv förändrades efter operationen. För första gången på tio år kunde han gå själv och slapp sitta i rullstol. Den starka effekten höll i sig ett helt år, vilket är en mycket lång tid med placebo­mått mätt. När läkarna berättade för honom att de enbart öppnat hans skalle och sedan sytt igen den, utan att ha gett honom något läkemedel, rasade allt för Tom Intili, som inom kort blev lika sjuk som han varit före ingreppet.

Just det faktum att patienter med Parkinsons sjukdom visade sig svara extremt bra på placebobehandling och att denna till och med kan fungera bättre än konventionella läkemedel, fick Fabrizio Benedetti att börja forska om placebos påverkan på den mänskliga hjärnan. Ett av hans grundantaganden är nämligen att det inte finns en, utan många, placeboeffekter. En av dessa bygger på att få patienten att känna minskad oro, genom att precis som i exemplet med den sårade soldaten tala om när man ger smärtstillande medel och utlova snar lindring.

Det handlar också om just aktiveringen av signalsubstansen dopamin, som påverkar beteenden som har med lust och njutning att göra. Förväntanseffekten fungerar likadant när det gäller placebo som andra belöningar som stillar våra grundläggande behov, bland annat förväntningar på mat, vatten och sex. En mindre välkänd men minst lika viktig mekanism bakom placeboeffekten är inlärning. En person med svår smärta som får morfin på måndagen, tisdagen och onsdagen, men sockerpiller på torsdagen, kommer nästan med hundra procents sannolikhet inte märka någon skillnad, enligt Fabrizio Benedetti.

– Med rätt kunskap går det att utnyttja inlärningsmekanismen så att man exempelvis kan minska doserna av starka smärtstillande preparat.

Placeboeffektens gränser kan tyckas oändliga, men skillnaderna är väldigt stora mellan olika sjukdomstillstånd. ­Placebo kan inte läka en bruten arm, bota cancer eller förändra blodsockerhalten hos en diabetiker. Allra minst effekt har placebo vid sjukdomar som är relaterade till en total nedbrytning av immun­systemet, som när en cancersjukdom löpt amok och cellerna delar sig okontrollerat. Men professor Martin Ingvar vill inte utesluta placebo­mekanismen helt ens vid så pass svåra sjukdomstillstånd – patienten kan ju faktiskt reagera genom att åtminstone för tillfället må bättre och känna optimism, trots att hans liv inte går att rädda i slutändan.

Just förväntningar och inlärda beteenden kan förklara några mycket vanliga, men väldigt specifika placeboreaktioner. Som att kapslar lindrar smärta bättre än tabletter, sprutor bättre än kapslar, kända och dyra mediciner bättre än okända och billiga – trots att de består av exakt samma verksamma substans.

Ännu mer komplicerat blir det när en sådan faktor som geografi kan avgöra om en patient svarar bäst på läkemedel eller placebo. Studier visar att det är stora skillnader mellan hur patienter med samma diagnos reagerar på samma preparat, beroende på vilket land de bor i. En medicin kan ha stor effekt på amerikaner, men nästan ingen alls på fransmän eller tyskar. Tyskar har visat sig svara bra på placebopreparat mot magsår, samtidigt som mediciner mot högt blodtryck inte har samma goda effekt på dem som på andra nationaliteter.

Läkaren själv fungerar också som en vandrande placeboeffekt. Den vita läkarrocken och stetoskopet är så pass laddade symboler att de har förmågan att i sig själva påverka patienten. Att smärtlindring fungerar mycket bättre om läkaren sätter sig vid sängkanten och berättar att patienten får smärtlindrande medicin är ett välbelagt faktum. En patient som tror att läkaren kan ge bra behandling upplever ofta behandlingen som bättre än den som är skeptisk, och läkarens bemötande har stor påverkan på hur patienten svarar på behandlingen.

– Läkarens viktigaste användning av placebo­effekten bygger på att manipulera begrepp som framtidshopp och tilltro, säger Martin Ingvar. Att få träffa en doktor som man tror och litar på, som visar respekt och som målar upp ett framtidskontrakt där nästa möte planeras in, är enormt viktigt.

Hjärnforskaren Fabrizio Benedetti har i boken »The Patient’s Brain: The Neuroscience behind the Doctor-Patient Relationship« utvecklat just detta resonemang, och visar hur våra hjärnor reagerar i mötet med en läkare i samband med det han kallar »den terapeutiska ritualen«. Att känna till dess fulla potential borde vara en ännu viktigare del inom utbildningarna av vårdpersonal.

– Vårdgivarens ordval, attityd och uppförande bidrar till att faktiskt sätta i gång en rörelse av molekyler i patientens hjärna. Antingen har dessa molekyler en positiv effekt som vi kallar placebo, eller en negativ, så kallad nocebo, som gör att man känner sig sjukare än man egentligen är, säger Fabrizio Benedetti.

Enligt Karin Johannisson, professor i idé- och lärdomshistoria, är insikten att den rituella handlingen i sig har en bevisad terapeutisk effekt, en bokstavligt talat helande handpåläggning, inte ny.

– Denna insikt måste också kunna genomföras i praktiken, och det kräver både kunskap och inte minst tid och resurser att möta patienten.

Men när resurserna inom sjukvården minskar och effektiviseringskrav gör att läkarens tid för varje enskild patient krymper, riskerar denna viktiga placeboeffekt att gå förlorad. En läkare som på grund av tidsbrist eller stress inte kan dra maximal nytta av den terapeutiska ritualen missar en del av den läkande potentialen hos patienten.

Det finns också exempel där placebo­effekten på allvar utmanar verkande mediciner och skakar om hela läkemedelsvärlden. I början av 2000-talet upptäckte många läkemedelsbolag efter kliniska tester att deras nya antidepressiva läkemedel inte hade bättre verkan än harmlösa sockerpiller. Denna insikt skakade förstås om branschen, och det dröjde några år innan fenomenet blev allmänt känt. 2008 visade en uppmärksammad genomgång av samtliga kliniska studier av antidepressiva läkemedel i USA att harmlösa sockerpiller hade samma effekt som Prozac och liknande preparat – åtminstone när det gällde lindriga former av depression och nedstämdhet. Bland dem med svårare depressioner fungerade sockerpillren betydligt sämre. Men det svenska läke­medelsverket fann ingen orsak att ändra sina rekommendationer kring antidepressiva läkemedel. Slut­satsen som de flesta drog var att det inte var de antidepressiva medicinerna som var dåliga, utan att vissa patienter helt enkelt reagerade osedvanligt starkt på placebo.

Placebofrågan är ständigt föremål för debatt inom Världsläkarorganisationen. Grundprincipen i Helsingforsdeklarationen är att placebo bara får användas när det saknas en etablerad terapi, i enlighet med principen att patienten ska garanteras bästa vård. 2002 lades dock en fotnot till som klargör att placebo även får användas när det handlar om att studera en terapis effektivitet eller säkerhet. Vid kliniska studier av nya läkemedel och behandlingsmetoder så måste man i Sverige vara ärlig mot den grupp som får placebo i stället för det preparat som testas. I Spanien debatteras nu om placebo överhuvudtaget ska få användas i kliniska studier. Kritikerna hävdar att det är en förkastlig metod och att nya läkemedel inte bör jämföras med sockerpiller utan med andra, liknande preparat.

Men om nu placebo är lika effektivt som många läkemedel, och dessutom är fritt från biverkningar, är det väl jättebra att läkarna använder sig av dem? Påståenden som detta hörs ganska ofta i debatten, och är något som medicinetiker brottas med.

I många länder är det vanligt att läkare skriver ut receptfria vitaminer eller värktabletter till patienter i stället för att ge adekvat behandling. USA är ett exempel på det. I en undersökning som gjorts av The American National Institutes of Health svarade hälften av de tillfrågade läkarna att de skriver ut placebo minst två gånger i månaden. I merparten av fallen handlar det dock inte om sockerpiller, utan om receptfria, smärtlindrande preparat eller vitamintabletter. Patienterna tror dock att det är »riktig«, recept­belagd medicin som skrivits ut. Majoriteten av de tillfrågade läkarna ser inga etiska problem med att medvetet lura sina patienter, utan säger sig se till deras bästa. Om ingen lämplig behandling finns, och om inga farmakologiska biverkningar kan uppstå, så förskriver de hellre verkningslösa vitaminpiller än ingenting.

Likaså ger omkring hälften av Tysklands läkare placebopiller till sina patienter, enligt en undersökning som det tyska läkarsällskapet presenterade i våras. Vitaminpiller och homeopatiska preparat var vanligast förekommande, och skrevs ut mot allt ifrån tarmproblem till nedstämdhet.

Det finns inga motsvarande studier på svenska läkares hantering av placebopreparat, men Läkarförbundets Marie Wedin känner inte till att det förekommer i Sverige. Det finns uppenbarligen undantag även här. Den 23 september kom ett utslag från Högsta förvaltningsdomstolen som kan få stora konsekvenser för svensk primärvård. En landstingsanställd läkare som rutinmässigt skrivit ut ­homeopatiska preparat mot en rad besvär, däribland eksem, ångest, elöverkänslighet och foglossning, får fortsätta att göra detta. Domstolen motiverar beslutet med att patienterna inte blivit utan verksam skolmedicinsk behandling, och att läkaren endast satt in homeopati parallellt med annan behandling eller då sådan inte funnits, helt enkelt för att han bedömt att det var bättre än att skicka hem patienten tomhänt. Att läkaren fällts i lägre instanser beror inte på att de väldigt utspädda homeopatiska lösningarna anses farliga eller ens ha någon effekt överhuvudtaget, utan på risken för att en patient som får homeopatika kan vända övrig, vetenskapligt vedertagen behandling ryggen.

Att föreskriva homeopatiska preparat kan vara ett sätt för läkare att utnyttja placeboefekten, och är vanligt förekommande i många länder. Men Läkarförbundets ordförande är kritisk till domen från Högsta förvaltningsdomstolen.

– Jag tycker att läkare ska hålla sig till vetenskap och beprövad erfarenhet. Det kan finnas vissa lägen där en läkare kan acceptera att patienten använder homeopatiska preparat, men det är helt fel att förse patienten med sådana, säger Marie Wedin.

Martin Ingvar anser till och med att domen strider mot svensk lag.

– Det förekommer säkert att även svenska läkare delar ut sockerpiller, men de bör inte göra det. Att missbruka ­patientens förtroende på detta sätt är fullständigt oacceptabelt, säger Martin Ingvar.

Enligt läkaretiken är uppgiften att bota, lindra eller trösta. I det sistnämnda fallet skulle det möjligtvis kunna finnas utrymme för mindre verkningsfulla preparat som används i placebosyfte, medger Marie Wedin. Men det är mycket bättre att ta patientens oro på allvar i stället för att föra henne bakom ljuset – även om den sjuke rent krasst skulle må bättre av det just för tillfället.

Förutom det rent oetiska i att dupera sin patient så finns det även en annan viktig faktor som talar emot att läkare får rekommendera placebopiller. För vad händer om patienten upptäcker att hon blivit lurad och att doktorn ljugit? Sannolikt raseras allt förtroende för läkaren och kanske för sjukvården i stort. I värs­ta fall inträder en noceboeffekt, vilken brukar beskrivas som placeboeffektens onda tvilling och har exakt motsatt effekt – patienten känner sig sjukare än vad hon egentligen är. Samma mekanism förklarar varför en patient som precis fått veta att hon drabbats av cancer plötsligt får kraftigt ökade smärtor i den del av kroppen där tumören sitter.

Medan placebo fångat allt fler forskares intresse och de vetenskapliga beläggen staplas på hög är noceboeffekten ett relativt outforskat ämne. Inte minst beror det på det etiskt tveksamma i att medvetet utsätta försökspersoner för potentiell skada. Men när det nu är bevisat att tro, tillit och den terapeutiska ritualen faktiskt kan bota sjukdom och lindra smärta, så talar det mesta för att brister i samma faktorer kan skapa exakt motsatt effekt och till och med orsaka ökat lidande.

Fotnot: Högsta förvaltningsdomstolen hette tidigare Regerings­rätten. Den löser tvister mellan enskilda personer och myndigheter.

Fakta | Vikten av att bli sedd

I en studie från 2010 vid Harvard Medical School testade forskaren Ted Kaptchuk hur försökspersoner svarade på olika nivåer av behandling. Patienterna besvärades alla av tarmbesvär/tjocktarmssår, som kostar 40 miljarder dollar per år världen över att behandla. Personerna placerades slumpvis i tre grupper, den första sattes upp på en väntelista för att få ingå i ett försök. De blev bättre bara av att veta att de stod i kö för att få delta i medicinska försök.

Den andra gruppen fick placebomedicin av en läkare som inte småpratade utan var kort mot dem, medan den tredje gruppen fick samma placebopreparat, men läkaren var tillmötesgående och småpratade och frågade hur de mådde och uttryckte optimism om snar bättring. Den sista gruppen förbättrade sitt tillstånd mest, och effekten satt i under flera veckor efteråt.
(Källa: Wired Magazine)

Grönt ljus för healing

En läkare i Vimmerby anmäldes då han utövade healing i sin verksamhet. Då lämnade han jobbet eftersom han riskerade att bli av med legitimationen.

Men Socialstyrelsen har nu gett honom rätt. Läkaren understryker att han följer EU:s regler och att de flesta europeiska länders sjukvård praktiserar healing. Healing är att betrakta som en form av placebo, det ger lindring.

Gult lindrar depression

Gula piller – mest effektiva mot depression.

Röda piller – fungerande stimulerande, uppvaknande­effekt.

Gröna piller – minskar ångest.

Blå piller – verkar lugnande.

Vita piller – antidepressiv ­effekt, fungerar även bra på magsår, även om de bara innehåller laktos.

År 2001 var året då vi i rymdskepp inte bara skulle vara på väg mot Jupiter, utan dessutom göra det i sällskap med superdatorer som gick att konversera med. Tanken att vi skulle kunna prata med maskinerna – och de med oss – fanns dock redan i de stumma science fiction-filmerna i 1900-talets barndom, långt före Stanley Kubricks episka rymdäventyr.

När vi skriver 2011 är den största nyheten i Apples senaste mobiltelefon Siri, en digital assistent som med röstkommandon bland annat ska kunna skriva meddelanden och kolla upp morgondagens väder. Men borde inte detta ha kommit tidigare?

När datorerna under 1960-talet började kunna utföra alltmer komplicerade uträkningar kom optimistiska uttalanden från anrika tekniska universitetet MIT i Boston om att man inom 10–15 år skulle kunna bygga robotar liknande de i då­tidens filmer – avancerade artificiella intelligenser som bland mycket annat både kunde höra och tala. Sverige låg inte långt efter amerikanerna. Forskningen inom det som kallas talteknologi började redan på 1950-talet då pionjären Gunnar Fant grundade talkommunikationsinstitutionen på KTH i Stockholm, nyss hemkommen från två år vid just MIT. 1953 byggde han OVE I, en maskin som man kunde styra till att uttala olika vokaler. Vägen mot den talande och lyssnande datorn visade sig dock vara mycket krokigare än man först trott.

De första hindren på denna väg har varit rent akustiska – det är helt enkelt inte så lätt för en dator att ta in de läten den mänskliga arten utstöter. Hur ett ord, eller bara en bokstav, uttalas varierar beroende på vem det är som pratar och länge fick man programmera om en dator för varje ny talare.

För att anpassa systemen används så kallad maskininlärning. Det innebär att systemet matas med information om hur ett A låter när olika personer säger det tillsammans med uppgifter om bland annat vilka ord i systemets förinställda vokabulär som är vanligare än andra och i vilka ordföljder.

Tack vare flitig forskning har just denna disciplin, taligenkänningen, kommit relativt långt. Det stora problemet sitter i stället djupare i det mänskliga språket.

»I am Elektro, mightiest of all robots! My brain is bigger than yours.«

Elektro var en av de stora attraktionerna på världsutställningen i New York 1939. Den drygt 229 centimeter långa brons­röda roboten utvecklades av elektronikföre­taget Westingtonhouse som en reklam­gimmick och kunde till synes beordras att göra saker med röstkommandon. Att han genom att omvandla orden till elektriska impulser egentligen reagerade på hur många stavelser det fanns i den aktuella ordern fick den imponerade publiken aldrig veta. Han kunde på kommando bland annat röka cigaretter, räkna på fingrarna och stolt proklamera att hans 27 kilo tunga hjärna minsann var större än åskådarnas.

Roboten Elektro satte med sitt skryt ett metalliskt finger på en av de stora skillnaderna mellan den maskinella och den mänskliga intelligensen. En dator kan spara enormt mycket mer information än vår hjärna, men samtidigt inte föra ett samtal på ett dagisbarns nivå. Enligt Staffan Larsson, lingvist och forskare på Centrum för språkteknologi i Göteborg, beror detta på att datorer helt enkelt inte förstår konceptet kontext.

– Språk är så väldigt enkelt för människor att det är svårt att förstå ens vad problemet är. Man inser inte hur oerhört komplicerat steget är från att höra de ord någon sagt till att komma på vad man själv ska säga, utifrån sammanhanget man är i. Det gör vi hela tiden utan problem, men för en dator är det svårt, säger han.

För oss människor är kontexten i ett samtal allt. Känner man till sammanhanget gör det ingenting om den person man pratar med hoppar över ett ord här och där, ironiserar eller uttrycker sig luddigt. För en dator, som varken kan veta saker intuitivt eller luta sig mot erfarenhet, blir detta förödande för förståelsen.

Än så länge. Forskning pågår där man genom att studera hur mänskliga samtal fungerar hoppas kunna lära datorer att agera mer naturligt i en konversation; att förstå sammanhanget och lagom snabbt leverera en passande replik.

Men när kommer vi att ha något som HAL, en dator vi verkligen kan prata med?

– Handlar det om att be datorn att göra något den är bra på inom ett begränsat område tror jag inte att vi är så långt borta. Kanske är Siri just det. Tänker du dig att kunna prata som en människa och ha stimulerande intellektuella samtal vet jag inte om det någonsin kommer. Datorer är datorer och har inte mänskliga erfaren­heter, säger Staffan Larsson.

En mjölkförpackning som ändrar färg strax innan innehållet surnar. Eller en juice som du själv bestämmer vad den ska smaka – apelsin, blåbär eller hallon. Det här kan bli verklighet med nanoteknik. Frågan är om vi vill.

Nano är en mycket liten värld på väg att bli väldigt, väldigt stor. Vi ser den inte. Den är så liten att till och med forskarna och lagstiftarna har problem att få korn på den. De flesta människor är inte ens medvetna om att den existerar, men redan används nanomaterial på många områden och i framtiden kommer vi att stöta på det överallt.

Nano i mat ligger bara i startgroparna. Andra områden har kommit mycket längre. Amerikanska rapporter uppskattar att nanoindustrin globalt omsatte 250 miljoner dollar 2009 och gör prognosen att det kommer att handla om 3 000 miljoner dollar 2020.

Golfklubbor, cykelramar och tennisracketar blir starkare och lättare med nano. Nanopartiklar ingår i kosmetika, bilvax, färger och lim. Nanoteknik kan göra så att fönstren inte behöver putsas, att solskyddskräm inte längre är vit utan osynlig, och att kläderna inte blir fläckiga. En nallebjörn med antibakteriella nanosilverpartiklar gör den mindre smutsig när barnen tuggar och kräks på den. Nanotekniken kan vara till stor hjälp när vi sadlar om till miljövänlig energiframställning. Inom medicinen hjälper den läkare att skicka målstyrd medicin som hittar fram till exakt det ställe på kroppen som ska behandlas.

En nanometer är en miljarddels meter. Ett hårstrå är 80 000 nanometer brett och en röd blodkropp ungefär 10 nano­meter bred. Det som i dag brukar kallas nanostorlek är partiklar som är mellan en och hundra nanometer.

Utan att tänka på det får vi dagligen i oss nanopartiklar, ofta bara genom att andas. Gå längs den hårt trafikerade Hornsgatan på Södermalm i Stockholm och lungorna fylls med små partiklar från förbränningsmotorer och dubbdäck som slits mot asfalten. Bara genom att tända ett stearinljus hemma utsätter vi oss för de mycket små partiklarna. Det finns mängder av nano­partiklar i en vanlig ljuslåga.

Men det är inte partiklarna i omgivningen som får forskare att börjar darra av upphetsning. Det är nanopartiklar som konstruerats med avsikt att använda dem på olika områden. Det som gör dem så intressanta, men också potentiellt farliga, är att de många gånger får andra egenskaper i nanostorlek än i sin vanliga form.

En bra illustration av hur samma ämne kan bete sig helt olika är diamanter, blyerts och kolnanorör. Alla tre består av kol, men med helt olika egenskaper. Kolnanorören har en diameter i nanostorlek och bildar ett ämne både lättare och starkare än stål, det ämne som används för att göra golfklubbor starkare. På Nasas hemsida kan man läsa om högtflygande planer på att bygga en hiss i superstarka kolnanorör från jorden rakt upp i rymden.

Med nanoteknik kan man också göra smartare livsmedels­förpackningar. En förpackning kan skicka ut varningssignaler om innehållet blir angripet av bakterier. Bakterierna kan förpackningen sedan själv ta död på.

Andra förpackningar kan andas utan att samtidigt riskera att släppa in oönskade partiklar. För att skydda ljuskänsliga livsmedel från UV-ljus används titaniumoxid i nanostorlek. Med samma teknologi går det också att göra förpackningar av nedbrytbara och miljövänliga material som hummerskal och ekologisk majs.

Att använda nano i mat har enorm ­potential även om tillämpningen inte kommit långt i dag. Men forskningen ligger långt framme och forskare hyser stora förhoppningar om att nanovetenskapen ska hjälpa till att lösa svälten och fattigdomen i världen. Framför allt genom att underlätta vattenrening, öka effektiviteten i jordbruket och förbättra lagringståligheten hos råvaror.

Nanopartiklar är lätta för kroppen att ta upp och använda. Det är en anledning till att de finns i många kosttillskott som redan i dag finns att köpa på nätet.

Genom att innesluta vitaminer, antioxidanter, omegaoljor och andra hälsosamma ämnen i en »nanokapsel«, ökar också kroppens förmåga att tillgodo­göra sig ämnet. Dessutom gör inkapslingen att smaken på ämnet döljs, vilket kan vara smidigt om till exempel en dryck ska berikas med fiskleverolja.

Med hjälp av nanopartiklar går det också att styra hur ett livsmedel ser ut, doftar, smakar och känns. Potatischips skulle kunna behålla sin fylliga, salta smak men innehålla avsevärt mindre skadligt natrium, bara genom att använda saltkristaller av nanostorlek. Tack vare att nanosaltkristallerna är så många och har en så stor exponeringsyta mot smaklökarna, blir saltsmaken oproportionerligt stor i förhållande till mängden salt.

Ett annat ännu mer kontroversiellt användningsområde är att använda nano­partiklar för att styra stamcellernas utveckling vid framställning av konstgjort kött.

Stora matföretag lägger enorma pengar på nanoforskning, men det basuneras sällan ut. Ett av världens största matföretag, Kraft Foods, är mycket tydliga på sin hemsida med att de inte använder nanoteknik för närvarande, men »håller ett öga på« forskningen.

Avsevärt mindre resurser har de som forskar kring potentiella risker.

– Vi vet fortfarande väldigt lite om hur nano­material påverkar kroppen och miljön, säger Bengt Fadeel, professor i medicinsk inflammationsforskning på Karolinska institutet, som också forskar på nanotoxikologi.

Djurförsök visar att nanopartiklar som kommit in i kroppen genom luftvägarna kan ta sig från lungorna ut i blodomloppet och vidare till hjärnan. Däremot vet man inte om det är farligt och i så fall hur farligt. I våras kom den europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet, EFSA, ut med ett dokument om möjliga risker med nanomaterial i mat.

– De tar upp ett antal scenarier. Kommer partiklarna brytas ner i magsäcken eller tar de sig vidare och transporteras över till blodbanan? Just det här upptaget i mat- och tarmkanalen av nanopartiklar är ett område som nästan inte är forskat på alls, säger Bengt Fadeel.

Enligt honom skulle nanopartiklar ­potentiellt kunna skapa inflammationer i luftvägarna, men forskningen inom detta område har bara påbörjats. Det värsta scenariot är att partiklar på sikt kan vara cancerutvecklande. Forskare tittar också på om det finns något samband mellan exponeringen för partiklar, astmatiska besvär och hjärt- och kärlsjukdomar.

– Det man framför allt vill undvika är bakslag som i fallet med asbest som man insåg blev cancerframkallande många år senare, säger Bengt Fadeel.

Regler för hur nanoprodukter ska riskbedömas är på gång. Nyligen klubbade EU en ny förordning för livsmedelsmärkning. Om tre år blir det obligatoriskt att skriva ut ordet »nano« i innehållsförteckningen. Fram till dess är det frivilligt.

Nanoteknologin och gentekniken är två helt olika vetenskaper, men det finns ändå likheter. Framför allt är båda svåra att förstå. Forskningen kring genmodifierade organismer, GMO, har pågått i många år, men forskare och organisationer har inte varit särskilt bra på att förklara vad de håller på med.

Det som nanoteknologi och GMO har gemensamt är möjligheterna. Båda teknikerna har nästan oändliga möjligheter. GMO förknippas mest med grödor, men går att använda på många fler områden än så. Detsamma gäller förmodligen nano­teknologin även om den fortfarande är i sin linda.

När det gäller nano och GMO är forskare, kontrollmyndigheter och  allmänheten oense om faran. Hur nanopartiklar kan påverka människokroppen vet vi inte mycket om. Vi är heller inte säkra på hur genmanipulerade grödor kan påverka större biologiska sammanhang på lång sikt.

Vad nanoforskare och ansvariga myndigheter kommer att behöva göra är att vara helt öppna med vad de vet och inte vet. Ännu är det för tidigt att  säga om nanoteknologin i sin helhet är av godo eller ondo och om nanolivsmedel rentav kan vara lösningen på några av mänsklig­hetens stora problem.

Den amerikanska organisationen The Project on Emerging Nanotechnologies publicerar en lista över alla konsumentprodukter de hittar som anger att de är tillverkade med hjälp av nanoteknologi eller innehåller nanopartiklar. Listan växer successivt och tar för närvarande upp nästan 1 400 produkter, med allt från vitaminpiller, kosttillskott och bantningsmedel till antibakteriella armbandsur, antigraffiti­medel och nanokondomer.

Vid en sökning på svenska produkter får man i dag två träffar: ett superstarkt stål från Sandvik och ett hybridpingisracket från Stiga. Det återstår att se när svenska köttbullar och Kalles kaviar ­dyker upp på listan och på vilket sätt de blivit nanofierade.

Hur stort är nano?

En nanometer är en miljarddels meter. Ett hårstrå är 80 000 nanometer brett och en röd blodkropp ungefär 10 nano­meter bred. Förhållandet mellan jordens diameter och diametern på en fotboll är ungefär lika stort som förhållandet mellan fotbollens diameter och diametern på en nanometer.

Matrevolution i miniformat

Så kan nanoteknik förändra våra livsmedel.

Kött

Nanopartiklar kan användas för att styra stamcellernas utveckling vid framställning av konstgjort kött.

Juice och mjölk

Nanotekniken kan göra våra vanligaste förpackningar smartare. Är mjölken på väg att surna kan paketet förvarna genom att ändra färg.

Chips

Med salt­kristaller av nanostorlek skulle potatischips kunna behålla samma smak men innehålla betydligt mindre natrium.

Kosttillskott

Genom att innesluta vitaminer och andra hälsosamma ämnen i en »nanokapsel«, kan kroppens förmåga att tillgodogöra sig ämnet öka.

Om detta påminde oss Texas guvernör Rick Perry nyligen i en debatt för republikanska presidentkandidater.

Han ville göra poängen att global uppvärmning inte är verklig bara för att de flesta forskare säger det. Men metaforen slog bakut.

Vid tiden för Galileis inkvisition rådde det i vetenskapskretsar stor enighet om att jorden snurrar runt solen. Det var prästerna, den politiska makten, som vägrade förstå.

Guvernör Perry vill gärna framstå som en modig Galilei, men tillhör maktmännen. Det vetenskapsförakt han visar står inte 1600-talets prästerskap efter.

En ny dokumentärfilm, som till stor del bygger på uppgifter som grävts fram i reportage av amerikanska magasinet The New Yorker och PBS Frontline, sätter också sökarljuset på presidentkandidatens mindre upplysta sida.

Filmen handlar om hur de ettåriga tvillingarna Kameron och Karmon och deras tvååriga storasyster Amber dagen före julafton 1991 brändes till döds i sina sängar. I den lilla staden Corsicana, Texas, gav tragedin omedelbart upphov till rykten. Rykten som blev polisutredning som blev åtal som blev fällande dom. Dödsstraff.

Rätten slog fast att de tre flickornas pappa, Cameron Todd Willingham, hade anlagt branden. Som bevis anfördes bland annat hans Iron Maiden-affischer och hans tveksamma vandel. Utöver moralen var det utredningen av branden som fick honom fälld. Utredarna, före detta brandmän som omskolat sig till mordbrands­experter, hade sett spår av ett pentagram målat i tändvätska på de förkolnade resterna av golvet. En brand ljuger inte, konstaterade domstolen.

Men det krävs bara en person för att bryta konsensus. En sådan person var i det här fallet Gerald Hurst. Han har ägnat sitt liv åt att försöka förstå bränder och ersätta anekdotisk expertis med riktig vetenskap. När han ombads granska utredningen kunde han konstatera att det inte fanns något som helst vetenskapligt stöd för att branden var anlagd.

I oljestaten Texas, den stat i USA som avrättar flest, krävs det bara en person för att skjuta upp dödandet av en dödsdömd. Den personen är guvernör Perry. Trots att han informerades om att domen förkastats av rättsvetenskapen använde han inte den makten. Han använde i stället sin makt till att sparka ledamöter i det rättsmedicinska råd som utredde fallet och ersätta dem med folk ur sin inre krets.

Nu har filmen blivit ett blytungt inslag i den amerikanska valdebatten.

»Incendiary: The Willingham Case« visas den 7 oktober på IFC Center i New York, 14 oktober på The Magnolia i Texas och 21 oktober på Bijou cinema i Iowa.

Samtidigt pågår vardagsforskningen världen över. I denna stund görs rön på universitet och laboratorier som om 20–30 år kommer att belönas med Nobelpris.

Man kan föreställa sig genombrott som inte bara kommer att förändra vår vardag, utan hela människosynen. Biologi växer samman med teknik och det utvecklas allt fler smarta lösningar som härmar naturen inom vad som kallas biomimetik. Redan kända exempel på det är självtvättande fönster med inspiration från lotusblomman och bakterier som kan spinna kroppsvävnad av cellulosa.

Här väntar spännande rön under de närmaste decennierna, förutspår Owe Orwar, professor i biofysikalisk kemi vid Chalmers.

– Inom tio år kan vi få se biologiska eller biomimetiska datorer som bygger på en massiv parallell processning av biokemisk information.

Med ett gränssnitt mellan biologiska datorer och människokroppen skapas helt nya möjligheter att ta fram information om vår hälsa och åstadkomma medicinska behandlingar. Biomimetiska material för en rad applikationer inom medicin och teknik utvecklas just nu. Det kan röra sig om självläkande kemiska ämnen, nya smarta tunnfilmsmaterial och superstarka och resistenta material.

– Det här kommer att omdefiniera hela vår teknikvardag. En Ipad kommer att te sig som en relik från medeltiden, säger Owe Orwar.

Även Sture Forsén, tidigare ledamot av Nobelpriskommittén för kemi och professor emeritus vid Lunds tekniska högskola, hoppas på nya material.

– Drömmen vore upptäckten av ett billigt material som är supraledande omkring noll grader eller helst i rumstemperatur. Och så pass formbart att det lätt kan tillverkas i form av trådar.

Hjärnans funktioner är fortfarande i hög grad ett mysterium. Även här kan man hoppas på nya fynd, säger Sture Forsén.

– En upptäckt i nobelprisklass vore en detaljerad insikt i hur vår hjärna fungerar på ett cellulärt och molekylärt plan. Att vi kan ta fram hur sinnesintryck processas och lagras och återkalla den lagrade informationen. Kanske vi rent av skulle kunna förstå vad »medvetande« är.

Nya rön i hjärnforskningen skulle också ge en bättre förståelse av stora växande folksjukdomar som Alzheimers sjukdom och depression. Där saknas de stora framstegen trots en enorm kunskapsökning, säger Tomas Hökfelt, professor i histologi vid Karolinska institutet och tidigare ledamot av Nobelpriskommittén för medicin.

– Jag hoppas naturligtvis att vi inom 20–30 år ska kunna behandla nervsystemets tunga sjukdomar. Mycket går att underlätta med mediciner och livsstilsförändringar, men förståelsen av dessa sjukdomar är fortfarande i sin linda.

Den tekniska utvecklingen för med sig verktyg som kan ge svaren. Ett hett område är optogenetik, som i djurförsök redan har inneburit en fantastisk möjlighet att kunna analysera funktionen hos enstaka utvalda nervbanor i mus- och råtthjärnor. Med optogenetik kan man fjärrstyra nervfunktioner med ljus. I kombination med målriktade läkemedel skulle tekniken i framtiden kunna användas för att kontrollera eller till och med läka skadad eller sjuk vävnad.

Inom cancerforskningen är ett spår att studera nybildningen av blodkärl. Genom att förhindra uppkomsten av nya blodkärl kan man svälta ut cancertumören. Lena Claesson-Welsh är professor i medicinsk biokemi vid Uppsala universitet och har identifierat flera av dessa så kallade angiogeneshämmare, som kan bli viktiga i framtida behandlingsmetoder.

– Hittills har vi haft en alltför enkel syn. Nu arbetar många forskare med att hitta biomarkörer som gör det möjligt att lokalisera de cancerpatienter som svarar på behandling. Bland alla patienter med tjocktarmscancer eller bröstcancer finns ett ganska stort antal som verkligen har stor nytta av att få blodkärlsbehandling och som till och med kan bli botade.

Fynd av liv i rymden skulle helt förändra vår syn på människan. Sture Forsén är även chef för det tvärvetenskapliga Pufendorf-institutet i Lund där astrobiologi just nu är ett av forskningsprojekten.

– Jag skulle önska att vi inom 20–30 år kan finna nya livsformer, antingen inom vårt solsystem eller på någon av de exoplaneter som nu identifieras i rask takt. Bevis för livsformer som kan ha helt andra molekylära byggstenar än de vi finner på jorden.

Många önskar också ett genombrott för solenergin. Det kan påskyndas av Tysklands val att avveckla kärnkraften, spår Anders Bárány, tidigare professor i fysik och verksam vid Nobelmuseet.

– Vi har fått en situation som liknar Manhattanprojektet under andra världskriget där hotet om nazistiska kärnvapen mobiliserade USA med flera att på kort tid utveckla atombomben. Nu finns klimat- och energiproblemet där en liknande kraftsamling fast med fredligt syfte  skulle kunna bidra med en lösning. Jag hoppas på att få leva länge nog för att få uppleva det.

Kanske blir det via konstgjord fotosyntes där viktig forskning utförs i Sverige och där man vill härma naturens sätt att fånga in solljus och omvandla det till elektrisk energi.

En viktig fråga är om det blir svårare att identifiera rätt nobelpristagare i framtiden. Alltmer av forskningen sker i stora projekt där många forskare från olika länder samarbetar. Men enligt reglerna får högst tre individer belönas i varje kategori. Owe Orwar är kritisk till dagens arbetssätt.

– Nobelkommittéerna är väldigt specialiserade och måste moderniseras så att den forskningsinsats som bäst förtjänar ett Nobelpris kan identifieras, säger Owe Orwar.

Även Anders Bárány, som tidigare varit sekreterare i Nobelkommittén för fysik, menar att en modernisering krävs.

– Nobelpriset kommer att fortsätta ha hög status. Men det kräver att prisutdelarna är flexibla nog att anpassa priset till hur dagens forskning går till så att man kan ge det även till forskargrupper och inte endast enskilda forskare.

Storslagna forskningsgenombrott kan väntas de närmaste decennierna. Men som alltid inom forskningen får man vara beredd på det oväntade, påminner Sture Forsén.

– Det troligaste är att vi kommer att få häpna över upptäckter som vi inte ens kunde föreställa oss med vår begränsade fantasi!

Kollegorna i panelen tittade på honom. Kollegorna i publiken tittade på honom.

Vad var det Lars Calmfors, den svenska nationalekonomins enda fixstjärna, just hade sagt?

Om dem, om deras yrke, om deras världsbild.

Det var en tisdagskväll i januari 2010, och herrarna i Nationalekonomiska föreningen – för det var nästan bara ålderstigna män – hade samlats i Handelshögskolan i Stockholm för att debattera. Precis som de brukar göra en handfull gånger per år och hade så gjort sedan den gamle finansministern Carl Fredrik Waern för första gången kallade till möte på Hotell Rydberg den 29 januari 1877.

Men det var något speciellt över just denna tillställning. Föremål för debatten var varken ekonomin eller den ekonomiska politiken. För första gången handlade debatten om ekonomerna själva. Eller som det hade formulerats i kallelsen: »Vilka lärdomar bör den nationalekonomiska professionen dra av den ekonomiska krisen?«

Och först ut att tala i raden av tunga nationalekonomer var alltså Lars Calmfors, ordförande i Finanspolitiska rådet och professor i internationell ekonomi. Han gick rakt på sak:

– Frågan är om vi nationalekonomer har gjort ett tillräckligt bra jobb? Jag tycker det uppenbara svaret är nej.

Resten av tiden ägnade han åt att såga allt och alla i sin egen kår: det är risker som underskattas, analyser som är felaktiga, teorier som inte stämmer och modeller som inte håller måttet. Kanske allvarligast, menade Calmfors, är att det knappt längre existerar några ekonomer som ser den stora bilden, som försöker förstå ekonomin i sin helhet.

– Har vi inte fått för många specialister? Behöver vi inte fler »allmänläkare« – om jag får använda den formuleringen – som intresserar sig mer för breda frågeställningar? Numera kan man ju inte tala om allmänläkare utan att också omedelbart tänka på obducenter. Behöver vi flera sådana också? Svaret är väl att det är vi alla egentligen redan, sa Calmfors.

Han hade kunnat tillägga dödgrävare. Ekonomerna hade grävt sin egen grav, om man fick tro den offentliga debatten, genom en ekonomisk kris de inte hade förutspått, inte kunde förklara och inte hade lösningen på. Vissa gick så långt som att hävda att ekonomerna själva var orsaken till krisen; att det var deras komplexa finansiella instrument, deras lågräntepolitik och deras legitimering av avregleringar som hade gjort att investmentbanken Lehman Brothers och sedan hela världsekonomin kollapsade hösten 2008.

Nu låg nationalekonomin på en iskall brits innanför Handelshögskolans stenväggar, dissekerad av Lars Calmfors själv. Landets nationalekonomer flockades runt – frågan är om Nationalekonomiska föreningens möten någonsin dragit så mycket folk? – och såg på med skräckblandad förtjusning.

Det var en tillställning ingen ville missa.

Det är lätt att glömma, men bara några år innan depressionen återuppstod var ekonomerna på den absoluta toppen av sin popularitet. I akademiska kretsar talades det om »the Great Moderation«: världsekonomin hade inte sett en stor kris på ett kvarts sekel, konjunktursvängningarna hade blivit allt mildare. Självständiga centralbanker hade avvärjt inflationshotet och lågkonjunkturerna var under kontroll.

Nationalekonomerna hade inte bara lyckats tämja världsekonomin, de kunde till synes förstå världen in i minsta detalj. Överst på bokförsäljningslistorna låg »Freakonomics«, där författarna Steven Levitt och Stephen J. Dubner använder statistik och nationalekonomisk teori för att förklara allt från sumobrottning till Ku Klux Klan.

Ingen utryckte ekonomernas oumbärliga roll bättre än den republikanska senatorn John McCain när han förklarade vad han skulle göra om centralbankschefen Alan Greenspan skulle dö.

– Jag skulle sätta på honom ett par mörka solglasögon och behålla honom så länge jag kunde, skämtade Arizonasenatorn.

2003 kunde nobelpristagaren och en av de mest betydelsefulla nationalekonomerna genom tiderna, Robert Lucas, som kallats »The Keynes Killer«, i ett tal hos amerikanska ekonomföreningen, stolt deklarera:

– Makroekonomin har i sin ursprungliga mening uppnått sitt mål: det centrala problemet med att förhindra depressioner är i praktiken löst, och har faktiskt varit löst i flera decennier.

Det var en seger i dubbel bemärkelse. Å ena sidan i den reella ekonomin, å andra sidan i den akademiska striden mellan olika teoretiska skolor. Vilket var en minst lika stor bedrift sett ur ett historiskt perspektiv.

Den nationalekonomiska makroteorin föddes ur den stora depressionen på 1930-talet. Ekonomer hade det visserligen funnits i olika former så länge människosläktet hade bedrivit handel; från Bibelns Josef som förkunnade att man behöver spara under de feta åren för att kunna konsumera under de magra, till Adam Smith på 1700-talet som menade att det gemensamma tjänar på om individerna handlar efter sitt egenintresse.

Sverige fick sin första professor i nationalekonomi redan år 1741 i Anders Berch vid Uppsala universitet.

Ändå var det som om tideräkningen började om med John Maynard Keynes, en brittisk tjänsteman vars lärdomar från krisen på 1930-talet lade grunden till såväl forskningen som den ekonomiska politiken de kommande decennierna.

Av allt han skrev var det framför allt en sak man tog till sig: att marknaden på egen hand saknar förmåga att skapa stabilitet och full sysselsättning, varför det är nödvändigt för staten att bedriva en kontracylisk finanspolitik. Låna pengar för att stimulera i lågkonjunktur, överbalansera statsbudgeten i högkonjunktur.

Det fungerade fram till mitten på 1970-talet då ekonomin drabbades av stagflation – ökad arbetslöshet och ökad inflation på samma gång – vilket var svårförklarligt med keynesianska modeller och ännu svårare att hantera med keynesianska verktyg.

Nationalekonomin skulle nu genomgå en andra, antikeynesiansk, revolution, ledd från universitetet i Chicago. I spetsen gick frimarknadsliberalerna Robert Lucas och Eugene Fama.

Chicagoskolans utgångspunkt var enkel: människor agerar rationellt och marknader skapar sin egen jämvikt. Enligt deras hypotes om effektiva marknader reflekterar priset på en finansiell tillgång – exempelvis aktier – alltid all tillgänglig information. Marknaden prissätter så att säga alltid rätt. På så sätt är det i praktiken omöjligt för ekonomiska bubblor att uppstå, eller åtminstone bestå – om någon tillgång är övervärderad kommer investerarna upptäcka det och sticka håll på bubblan innan det uppstår en reell kris.

Kriser är något som skapas av regleringar och finanspolitik, menade Chicagoskolan i full kontrast till Keynes.

Utvecklingen fick den nationalekonomiska professionen att delas i två läger. I stridens hjärta, USA, kom man att kalla de två sidorna för sötvattensekonomer respektive saltvattensekonomer. Sötvatten efter universiteten inne i landet – framför allt Chicago – och saltvatten efter kustuniversiteten – Berkeley, Harvard, Massachusetts Institute of Technology (MIT) etcetera – där keynesianismen hade starkare fäste.

Till en början var det som om de två talade olika språk, med varsin uppsättning teorier och metoder.

Saltvattensekonomen och nobelpristagaren Bob Solow förklarade en gång skillnaden med följande liknelse:

– Föreställ dig att någon sätter sig bredvid dig och säger att han är Napoleon Bonaparte. Det sista jag vill göra i det läget är att dras in i en teknisk diskussion om kavalleritaktik vid slaget om Austerlitz. Om jag gör det blir jag taktiskt indragen i ett spel som förutsätter att han är Napoleon.

Ändå var det precis det som hände. Saltvattensekonomerna kom med tiden att köpa Chicagoskolans grundantaganden om rationella aktörer och effektiva marknader i takt med att »the Great Moderation« såg ut att ge sötvattenekonomerna rätt.

Samtidigt kom sötvattensekonomerna alltmer att acceptera den nykeynesianska ekonomiska politik som växte fram, av den enkla anledningen att saltvattensekonomerna hade övergett den kontracykliska finanspolitiken till förmån för penningpolitik och tron på att realekonomin kunde styras med enbart räntan.

Bräckt nationalekonomi, skulle man kunna kalla det som började dominera från mitten på 1980-talet. De tankarna tog över institutionerna världen över. Idéerna kom också att praktiseras av fristående centralbanker – inklusive svenska Riksbanken – som fick inflationsbekämpning som sitt främsta mål.

I ett kvarts sekel såg ekonomerna ut att ha det mesta under kontroll. Men det fanns ett stort problem, vilket skulle visa sig med all kraft hösten 2008. Modellerna – så kallade DSGE-modeller – som de bräckta ekonomerna arbetade med, oavsett vilken skola de i grunden tillhörde, saknade i nästan samtliga fall en sak. Där fanns ingen finansmarknad, och således inga banker, och därmed inget Lehman Brothers.

Enligt teorierna om jämvikt kunde ju inte finansmarknaden hamna i kris, och skulle den mot förmodan hamna i kris skulle den inte dra med sig resten av ekonomin.

Dagen då Lehman Brothers föll blev därför också dagen då den nationalekonomiska makroteorin föll från sin piedestal. Eller som domen från den kanske mest kända nationalekonomen av dem alla i dag, den amerikanska nobelpristagaren Paul Krugman, lyder:

– Det mesta av de senaste trettio årens arbete inom makroekonomi har som bäst varit uppseendeväckande värdelöst, och som sämst direkt skadligt.

En annan professor, Philip Mirowski på Notre Dame-universitetet i USA, föreslog att man helt enkelt skulle upphöra med att dela ut Sveriges Riksbanks pris i ekonomisk vetenskap till Alfred Nobels minne de kommande tre åren, med motiveringen:

– Om nationalekonomerna fortsätter att ge sig själva pris för allt mer ovidkommande teorier blir priset bara mer pinsamt.

På fjärde våningen i Ekonomikum – ekonomernas högborg i Uppsala – sitter professor Nils Gottfries i ett rum belamrat med pärmar, travar med papper och överfulla bokhyllor från golv till tak. En av veteranerna i skrået.

Han har ljusgrått skägg och lutar pannan i handen. Han har just fått frågan om nationalekonomerna inte borde ha kunnat förutse krisen, och funderar bekymrat. Efter en lång paus svarar han:

– Vi vanliga makroekonomer har ju ingen koll på finanssektorn, vi vet inte mycket om de där sakerna. Det är de finansiella ekonomerna man får fråga, varför varnade inte de?

Svensk nationalekonomi är en liten värld. Om man räknar alla makroekonomer verksamma på universiteten är de inte fler än att de skulle kunna rymmas i en folkabuss. Teoretiskt och metodologiskt sett skulle de få plats i en liten bubbla.

Nils Gottfries är ett talande exempel på det.

– Jag tycker om det rationella förväntningsbegreppet trots att jag är och alltid har varit keynesian. Det är logiskt: om världen fungerar på ett visst sätt så kommer folk att skapa förväntningar som är rationella i den världen, säger han.

Och tillägger:

– Men grundproblemet som jag tycker att finanskrisen pekar på är att förväntningarna om den ekonomiska utvecklingen ändrades i ett slag, på grund av saker som ingen förstod. Ingen visste hur många banker som skulle drabbas och hur stora förlusterna var.

Investmentbankerna hade, enligt Gottfries, för hög skuldsättning, för liten buffert och var för dåligt reglerade – samtidigt som ekonomerna underskattade riskerna och spridningseffekterna.

– Det är klart att vi borde haft folk som kunde det här bättre, det är klart. Men jag tycker inte att det finns någon anledning att ifrågasätta grundteorin.

Samma försvar för den förhärskande makroteorin finner man sju mil söder ut, i ett välstrukturerat rum på åttonde våningen i Stockholms universitets ljusblå höghus. Där, på det prestigefyllda Institute for International Economic Studies, sitter professor Per Krusell.

Han är Nils Gottfries motpol i svensk nationalekonomi, men låter ändå likadant. Bara mer resolut när han avfärdar nationalekonomins kritiker.

– De är helt ute och cyklar. Kritikerna slåss mot antaganden som ingen gör längre. Inte ens Lucas talade om den perfekta marknaden för att han trodde på den. Han gjorde det för att det var det enklaste sättet att visa etablissemanget att den då etablerade makroforskningen hade fundamentala brister, säger Krusell.

För Krusell är det inte tal om ett paradigmskifte – så som nationalekonomin genomgick under de ekonomiska kriserna på 1930-talet och 1970-talet – eller ens om en återgång till mer keynesianism.

– Jag säger inte det för att jag är part i målet. 90 procent av min egen forskning handlar om marknadsmisslyckanden. Man vill gärna hitta en källa till stora marknadsmisslyckanden, men det är så himla svårt, säger Krusell.

Ingen modell kommer att kunna fånga alla kriser eftersom kriserna inte ser likadana ut. Men det är inget skäl för ekonomerna att överge sina modeller, menar Krusell.

– Alla modeller bygger på förenklingar och antaganden. Man vet aldrig om man har förenklat för mycket. Men så måste det på något sätt vara.

Risken som Krusell varnar för är snarare om folk fastnar i finanskrisen 2008 och blir som generaler som tenderar att utkämpa gårdagens slag.

För honom, liksom de andra inom svensk nationalekonomi, är striden redan vunnen. Ingen verkar umgås med tankar på att överge sina teorier eller metoder. Få verkar se behovet av den självprövning som Lars Calmfors talade om hos Nationalekonomiska föreningen.

För att över huvud taget hitta någon som står för ett alternativ måste man bege sig långt ut i nationalekonomins utkanter. Till Malmö högskola närmare bestämt, och en professor i – samhällskunskap. Som publicerar sig lika ofta på debattsajten Newsmill som i vetenskapliga tidskrifter.

Lars Pålsson Syll är en »one man show« – som han själv beskriver det – inom svensk nationalekonomi.

– Det finns en anledning till att jag sitter på Malmö högskola och inte på Handelshögskolan i Stockholm eller någon av de andra prestigetunga ekonomiska institutionerna. Det är ingen tillfällighet, säger Pålsson Syll.

Om rådande nationalekonomin säger han:

– I den framställs ekonomin i grunden som en bytesekonomi, då missar man det helt avgörande inslaget av pengar, finanser och osäkerhet.

Lars Pålsson Sylls kamp mot allt vad rationella förväntningar och effektiva marknader heter var länge tröstlös. Liksom hans försök att få kåren att börja läsa Keynes klassiker och inte bara urvattnade nykeynesianer. Så kom den ekonomiska krisen, som i Lars Pålsson Sylls ögon gav honom rätt. Men nej, inte började man lyssna på honom för det.

– Det känns som om det är jag mot de andra.

Ett tecken så gott som något om tillståndet för nationalekonomin i Sverige.

John Maynard Keynes skrev en gång att svårigheten inte ligger så mycket i att utveckla nya idéer som att fly från gamla. Ett påstående som tycks ha lika stor giltighet i dag, oavsett om man talar om fallna sötvattensekonomer som klamrar sig fast vid sina teoribyggen eller revanschlystna saltvattensekonomer som ser möjligheten till Keynes återkomst.

Det är lättare att blicka tillbaka än att tänka nytt.

– Vi inser att det behövs bättre teorier, det insåg vi före krisen också, men att gå därifrån till att komma på hur teorierna ska se ut, det är ett stort steg. Vore det lätt hade vi redan gjort det, säger professor Martin Flodén vid Stockholms universitet.

Han tar den centrala frågan om rationalitet som exempel.

– På något sätt är det väldigt lätt att anta att alla aktörer är rationella och alla marknader är perfekta. Då finns det en unik modell. Men om människor inte är rationella är det svårare. Det finns ju ett oändligt antal sätt att vara irrationell på. Det är väldigt svårt att göra något utifrån den insikten, säger Flodén.

Det låter som en paradox utan lösning: behovet av ett paradigmskifte inom nationalekonomin finns där, men inte förutsättningarna. I avgrunden däremellan har ekonomerna fallit ner från sin upphöjda position som moderna profeter.

Vad ska man med nationalekonomer till om de inte kan förklara ekonomin?

Året efter finanskrisen var frågan högst relevant. Sedan hände något som ironiskt nog kan bli ekonomernas räddning. Världen föll in i en ny kris. Grekland, Irland, Spanien, Portugal, USA och Italien fick se sina statsskulder explodera.

Det var på många sätt en klassisk ekonomisk kris som hämtad från den national­ekonomiska läroboken. Logiken följde den enklaste av modeller: en stat kan i längden inte göra av med mer pengar än den tar in i skatt. Den vetskapen finns ju till och med i själva begreppet ekonomi, sprunget ur grekiskans ord för hushållning.

Därmed kastas rollerna om. Denna gång är det oansvariga politiker som inte har klarat av att hushålla med resurserna, och nu behöver de ekonomernas hjälp för att klara upp situationen.

Det här var ju precis vad Chicagoskolans fader Milton Friedman hade varnat för när han sa:

– Låt den federala regeringen styra över Saharaöknen, och om fem år kommer de att ha brist på sand.

För nationalekonomerna öppnar sig den lätta vägen ut ur deras egen legitimitetskris. När verkligheten återigen passar in i modellerna kan man låtsas som om finanskrisen aldrig hade visat hur fel de kunde ha – även om det kommer till priset av att nödvändig teoretisk utveckling uteblir.

Speciellt när skuldkrisen samtidigt ger dem möjligheten att peka på konsekvenserna av den keynesianska stabiliseringspolitiken i praktiken: det är lätt att stimulera, men svårare att strama åt. Så även om keynesianismen skulle fungera i teorin skulle krisländerna inte ha råd att genomföra den.

Då återstår bara den nationalekonomi som formades i Chicago på 1970-talet. Samma teoribygge som nyss föll som ett korthus.

Fakta | Eurokrisen

I början av veckan ökade oron för att Grekland ska göra konkurs, och sluta betala räntor på sina lån. Risken bedömdes då som 98 procent, det framgår av prissättningen på skydd mot betalnings­inställelse. Det är framför allt tyska och franska banker som kommer att drabbas, de stora aktörernas aktiekurser har rasat med mellan 40 och 70 procent i år.
Tysklands förbundskansler Angela Merkel sa att hon inte tänker låta Grekland ställa in betalningarna under »oordnade former«. Grekland sänkte nyligen sin tillväxtprognos för i år till minus fem procent.

Adam Smith

1723–1790. Skotsk filosof och matematiker. Räknas tillsammans med David Ricardo och John Stuart Mill till nationalekonomins klassiker. Skrev i sin mest berömda bok »Nationernas välstånd« om den osynliga handen som styr marknaden och ser till att individens egoistiska strävanden leder till det gemensammas bästa.

John Maynard Keynes

1883–1946. Brittisk tjänsteman och publicist. Socialliberal som ville rädda kapitalismen undan marknadsekonomins återkommande kriser. Lade med boken »The General Theory of Employment, Interest, and Money« grunden till den keynesianska politik som kom att dominera ekonomin efter andra världskriget, där lågkonjunkturer möttes med stimulanser.

Milton Friedman

1912–2006. Amerikansk ekonom född i Ungern. Förgrundsgestalt för Chicagoskolan. Nyliberal som startade revolutionen mot keynesianismen. Var förgrundsgestalt för den monetaristiska skolan, som menar att det viktigaste är att påverka penningmängden för att hålla nere inflationen, medan kontracyklisk finanspolitik är direkt skadligt för ekonomin.

Robert Lucas

Född 1937. Amerikansk ekonom tillhörande Chicago-skolan. Den mest inflytelserika nationalekonomen de senaste 40 åren. Tilldelades Nobelpriset 1995 för »att ha utvecklat och tillämpat hypotesen om rationella förväntningar och i grunden förändrat makroekonomisk analys och synen på ekonomisk politik«.

Med katastrofen i Fukushima i färskt minne, med stigande oljepriser och en hårdnande kamp om det svarta guldet, med klimatförändringar och global uppvärmning, har jakten på framtidens energi blivit alltmer intensiv. Sverige använder sig till 50 procent av fossila bränslen, de flesta länder har en betydligt högre andel än så.

Just nu, i Cadarache i södra Frankrike, byggs världens största tokamak – det ryska namnet på denna typ av ringformade, magnetiska behållare som producerar fusionskraft. Den kallas för Iter, en förkortning för International Thermonuclear Experimental Reactor.

Det första experimentet väntas genomföras i november 2019. Iter bygger nämligen på ett samarbete mellan sju parter, där EU och Japan tar det största ansvaret. Olika delar till tokamaken produceras runt om i världen, för att sedan fraktas till Frankrike där de monteras på plats.

Fusionskraft handlar i likhet med kärnkraft om att utvinna energi ur atomkärnor. Den stora fördelen är dock att det inte blir något långlivat radioaktivt avfall kvar att ta hand om. Metoden bygger på samma energiprincip som i solen och stjärnorna, att små atomkärnor smälter samman och blir tyngre kärnor. Den nya kärnan väger mind-re än de ursprungliga kärnorna gjorde tillsammans och det är denna mellanskillnad i massa som  blir till energi.

Fusionskraftverken använder sig av två typer av bränsle som det råder så gott som obegränsad tillgång till. Dels deuterium som finns i vanligt havsvatten, dels tritium som tillverkas av metallen litium. Och det krävs extremt små mängder. Ett tiotal gram av vardera substans skulle täcka en människas elförbrukning under en hel livstid.

En tank med havsvatten motsvarar 250 tankar med olja på sammanlagt 320 000 ton, och kan förse tre miljoner hushåll med varmvatten, enligt Michel Claessens, kommunikationsansvarig på Iter.

Målet för projektet är att lyckas producera tio gånger så mycket energi som det går åt för att värma upp reaktorn till 150 miljoner grader. Men ännu har ingen fusionsreaktor i världen ens lyckats producera mer energi än vad som går åt för att skapa de enorma temperaturer som krävs. Jet i Storbritannien har nästan lyckats, men har ännu en bit kvar.

– När den sätts i gång så drar den fyra procent av landets elförbrukning, så det gäller att inte köra den mitt under en köldknäpp eller när England spelar final i fotbolls-VM, säger Michel Claessens.

Fusionsenergin föddes när människan började förstå hur solen fungerar. De första experimenten utfördes under 1940-talet, bland annat i andra världskrigets Tyskland. Under 1950-talet tog tekniken fart i Europa, USA och Ryssland. 1958 hölls den första konferensen anordnad av FN där de olika länderna presenterade sin fusionsforskning och hemlighetsstämplen togs bort. Sedan dess ordnas en FN-konferens vartannat år för att följa upp utvecklingen inom fusionsforskningen.

De vetenskapliga modellerna tyder på att fusionstekniken verkligen fungerar, men problemet hittills har varit att reaktorerna helt enkelt är för små för att kunna producera tillräckligt mycket energi. Och det enda sättet att ta reda på om det fungerar är att bygga en jätteanläggning och prova sig fram för att se om det i praktiken är en ekonomiskt konkurrenskraftig energiform.

Det avgörande är framförallt om det går att åstadkomma tillräckligt stora och starka magnetfält som stänger inne plasmat och hindrar det från att komma i kontakt med de mer värmekänsliga väggarna i tokamaken. Om slitaget på materialet visar sig ske snabbt så kan tekniken bli alldeles för kostsam.

Det pågår också en kapplöpning inom själva fusionstekniken där två metoder konkurrerar, magnetisk inneslutning, den metod som Iter bygger på, och tröghetsinneslutning. I den senare belyses en millimeterstor kula av fruset deuterium tritium med hundratals starka lasrar så att den komprimeras ungefär 2 000 gånger och värms upp till omkring 50 miljoner grader. Stora forskningsanläggningar för denna metod finns bland annat i Kalifornien, Frankrike och i Japan. Problemet med tröghetsinneslutning är att lasrarna drar stora mängder energi och att kompressionen kräver stor precision.

En variant av den magnetiska inneslutningen kallas för stellarator och den största byggs nu i Tyskland. Den påminner om en tokamak men är skruvad till formen. Den har en hel del tekniska fördelar men dess nackdel är att den är betydligt svårare att både bygga och förstå, enligt Torbjörn Hellsten, professor i teoretisk fusionsplasmafysik vid KTH i Stockholm.

Om allt går enligt plan och Iter:s tokamak producerar energi i överskott så finns det ändå inget sätt att ta tillvara den producerade energin. Det har helt enkelt bedömts vara alltför dyrt och därför ska Iter enbart fungera som en forskningsanläggning som ska rivas när testerna är slutförda.

Trots att fusionsenergi enligt forskarna har potential att bli en energikälla som i framtiden kan ersätta dagens smutsiga fossila bränslen så jublar inte miljörörelsen. Tvärtom så hörs nu högljudda protester mot hela Iter-projektet och krav på att det läggs ned. Argumenten är till viss del samma som de emot kärnkraft; fusionskraften hävdas vara alltför osäker med sitt radioaktiva material samtidigt som de potentiella riskerna vid ett haveri är för stora. Miljarderna bör i stället satsas på förnyelsebara energikällor som vind, våg och solkraft, hävdar bland andra Greenpeace och den franska miljörörelsen.

Det är argument som forskarna själva har svårt att förstå. Ett worst case-scenario är att tritium läcker ut. Men tritium späds snabbt ut till låga nivåer och har en halveringstid på bara elva år. Dessutom är mängden tritium i plasmat relativt liten då själva plasmat är 500 000 gånger tunnare än vanlig luft.

– Efter 100 år så är radioaktiviteten till och med mind-re än den som du får från ett kolkraftverk. Det som hände i Fukushima skulle aldrig kunna ske i en fusionsreaktor. Vid en olycka så slocknar allt på en gång och radioaktiviteten klingar snabbt av, säger Torbjörn Hellsten.

Men skepsisen är stor, och många tror helt enkelt inte att tekniken fungerar.

– Det är extremt dyrt och kommer förmodligen inte att leda någonvart, säger Frankrikes förra miljöminister, miljöpartisten Yves Cochet.

Iter får även hård kritik från både kärnkraftskramare och vissa forskare. »Lägg pengarna på att förbättra säkerhet och utveckling inom kärnkraften«, är ett vanligt argument. Och Pierre-Giles de Gennesden, fransk Nobelpristagare i fysik, har liknat projektet vid en vacker, men fullkomligt orealistisk, tanke.

Inte ens de som arbetar med Iter säger sig vara hundra procent säkra på att tokamaken verkligen kommer att leva upp till förväntningarna. Michel Claessens och Torbjörn Hellsten är visserligen optimistiska, men poängterar att garantier saknas.

Och trots att miljard efter miljard redan plöjts ner i Iter-projektet är det inte helt säkert att det verkligen blir av. I enlighet med fransk lag kräver alla satsningar av denna typ att allmänheten får lov att säga sitt. Mellan den 15 juni och 20 juli pågår denna medborgarnas utfrågningsperiod  runt Cadarache i Provence. Då får vem som helst, oavsett hemvist eller nationalitet, möjlighet att på plats ställa frågor och komma med synpunkter till de franska myndigheterna, som enligt lag är skyldiga att utvärdera medborgarnas farhågor och komma med rekommendationer till regeringen om huruvida projektet bör drivas vidare eller stoppas helt.

Samtidigt har EU redan långt gångna planer för nästa generations fusionsreaktor, med en kapacitet som är tre gånger högre än Iter. Projekteringen av demonstrationsreaktorn Demo är redan i full gång och planen är att år 2030 sätta igång bygget. Storleken? Den ska rymma mellan 1 000 och 3 500 kvadratmeter plasma, att jämföra med Iter:s 800.

Kostnaden? Det är det ännu ingen som vågar tänka på.

***

Fakta | Iter

Så funkar det:
Iter bygger på magnetisk inneslutning av deuterium – som finns i vanligt havsvatten – och tritium – som tillverkas av metallen litium. För att atomkärnorna inte ska stöta bort varandra utan smälta samman krävs en mycket hög hastighet, det vill säga hög temperatur. När bränslet hettas upp till över 100 miljoner grader bildar fusionsbränslet ett plasma, en joniserad gas, där elektronerna inte längre är bundna till atomkärnorna. Detta sker genom uppvärmning i ett ringformat magnetfält, som till viss del bygger på samma teknik som den i en mikrovågsugn. När de olika partiklarna kolliderar med bränslet i inneslutningen smälter atomkärnorna samman och blir till energi.

***

Fakta | Iter-projektet i siffror

23 000 ton: Så mycket kommer tokamaken att väga. Det är lika mycket
som tre Eiffeltorn.
32 miljarder: Den uppskattade kostnaden i euro för hela Iter-projektet, inklusive nedmontering. EU står för 45 procent av kostnaden.
1 000 000: Så många komponenter kommer maskinen att bestå av.
840 m2: Så mycket plasma kommer Iters tokamak att innehålla. Det är drygt åtta gånger mer än dagens största maskiner av samma slag.
360 000 ton : Vikten på den jordbävningsskyddande grund, bestående av 500 betongkolonner, som byggs under tokamaken.
7: Antalet medlemmar som bidrar med forskning och tillverkning av Iter. EU, Japan, USA, Ryssland, Sydkorea, Kina och Indien.
150 miljoner: Så många grader kommer plasman att bli. Det är tio gånger
varmare än solens kärna.
61 meter: Så hög blir Iters tokamak över marken. Plus 13 meter
som byggs under jord.
180 hektar: Ytan på hela området där Iter byggs. Det blir Europas
till ytan största forskningsanläggning.

400 biljetter till feministteoretikern Judith Butlers föreläsning i Stockholm den 24 maj släpptes i december och tog slut på en dag. 100 personer står på kölistan och arrangören Nobelmuseet har inte varit med om maken. Olov Amelin, chef på museet, berättar att han legat på i flera år för att få hit henne.

Det säger något om vilken ikon Judith Butler har blivit. Inte minst med tanke på hur ljumt hon en gång togs emot i Sverige.

Judith Butler föddes 1956 och växte upp i en trist och förutsägbar miljö i Cleveland, Ohio – den del av USA som akademikerna på öst- och västkusten snobbigt kallar »fly-over-states« för dess outsägliga tråkighet.

Familjen var ortodoxt judisk och som liten gick Judith Butler i judisk skola, men etablerade sig tidigt som en orädd kritiker av alla auktoriteter. Till slut fick hon gå obs-klass i etik hos rabbin för att hon var så bråkig.

Något bättre hade inte kunnat hända – där lärde hon sig diskutera. Kant, Hegel och Spinoza fick hon på köpet. Så småningom fortsatte hennes intellektuella resa på toppuniversiteten Yale och Berkeley.

Butler var 34 år när hon 1990 vände upp och ner på både den politiska kvinnorörelsen och den teoretiska feminismen med genombrottsboken »Gender Trouble«.

Feministerna hade då levt länge på Simone de Beauvoirs uppdelning av ett biologiskt kön och ett socialt genus – »man föds inte till kvinna, man blir det«. Men Butler gick ett steg längre. Hon kritiserade uppdelningen och ifrågasatte om det fanns något kön överhuvudtaget, utom det som är socialt konstruerat. Och hävdade att detta kön gestaltas, om och om igen. På en mängd olika sätt, till en mängd olika kön.

Butler gjorde ordet »blir« viktigare än ordet »kvinna«.

»Gender Trouble« sålde i över 100 000 exemplar. Snart kallades hon en av vår samtids största tänkare. Påverkade de flesta humanistiska discipliner. Höjdes till stratosfärisk berömmelse. I USA, i Tyskland, i många andra länder. Men inte i Sverige.

Tvärtom är det slående hur lång tid det tog innan Butlers tankar etablerades i Sverige.

Sara Edenheim, doktor i historia vid Umeå universitet, som studerat det svenska mottagandet av Butler, anser att det präglades av tystnad och skeptiska invändningar. De akademiska verk som nämnde Butler ägnade sig mest åt att kritisera henne.

– Paradoxalt nog var det inget stort genomslag. Få har använt henne till annat än att studera dragqueens, vilket jag tycker är olyckligt, säger Edenheim.

Att genomslaget gick så trögt just i Sverige har åtminstone två orsaker.

En var dominansen av psykoanalytiskt inspirerade feminister på universiteten. Idolerna skulle vara franska – Jacques Lacan och Julia Kristeva. En amerikansk poststrukturalist som ville slänga ut »kvinnan« eller »modern« hade inte en chans.

En annan förklaring är politiska sinkaduser. Susan Faludis »Backlash« kom 1991 och fick – till skillnad från »Gender Trouble« – omedelbart genomslag i Sverige, bland annat eftersom den sammanföll med att andelen kvinnor i riksdagen sjönk i valet samma år. Larmet gick. Stödstrumporna bildades för att bryta mans­överrepresentationen. Halva makten, hela lönen!

Mona Sahlin och socialdemokratin sög hungrigt i sig idéerna. Varannan damernas! blev deras stridsrop. Men i detta fanns ju också tankefiguren att kvinnor spelar roll just för att de är kvinnor, besitter unika erfarenheter och därför måste representeras.

Inte mycket Butler-tankar alltså.

En brytpunkt i debatten var journalisten Nina Björks bok »Under det rosa täcket«, som kom 1996 och i mycket byggde på Butler. Boken blev en generationsformande storsäljare. Ändå nappade inte svenskarna helt på teorierna.

Judith Butler skrev själv att hennes viktigaste poäng var att bryta samhällets, men också feminismens, sätt att stänga ute homosexuella. Hennes 90-talsverk kan förenklat sammanfattas i idén om queer, som Butler inte myntade men kom att ge ny innebörd. Från början hade queer varit ett nedsättande ord för feminina homosexuella män, en svensk term vore »fjolla«, men nu plockades det upp som ett starkt positivt värdeord.

Exakt vad som är queer var lika svårt att definiera då som nu – och det är själva poängen. Queer är det som är bortom normen om heterosexualitet.

Butler menade att kvinnorörelsen kört fast i idén om att riktiga kvinnor existerar och måste kompenseras och kompletteras tills de blir en sorts män – som om inte män också var en påhittad kategori. Alla murar som fängslade folk i förutbestämda identiteter borde rivas. Lesbiska, bögar, transsexuella – alla skulle med!

Tanken att könet hela tiden konstrueras i en slags social teater tydliggörs, enligt Butler, bäst av fenomenet dragqueen. Denna glamourösa varelse blev lika central i hennes teoribygge som arbetaren varit för Karl Marx.

Men att bli superkändis är att missförstås. När Butler till slut snappades upp av svenskar var det i en förenklad form, där tjusiga transvestiter och det teatrala fick stort utrymme.

Utslängd från makten 1995 vidgade Mona Sahlin cirklarna och fördjupade sina kontakter och sympatier med andra marginaliserade, till exempel hbt-personer (homo, bi- och transsexuella) som inte blivit sedda av vare sig psykoanalytikerna, Susan Faludi eller – låt oss vara ärliga – Stödstrumporna.

1998 deltog Sahlin i Europridefirandet i Rålambshovsparken. Samma år kom filmen »Fucking Åmål« om kärleksrelationen mellan två tjejer, och utställningen »Ecce Homo«, fotografen Elisabeth Olsson-Wallins omstridda foton i Uppsala domkyrka. I riksdagen bildade den nyvalde ledamoten Tasso Stafilidis (v) en hbt-grupp för att driva frågor om lika rättigheter.

Året därpå hölls den första riktiga Prideparaden i Stockholm – och Sahlin var tillbaka i regeringen.  Pride! Vilken fest, vilken show – och vilka sprakande bilder att fylla tidningarna med. Och vilken tacksam scen för att leka med könsidentiteter.

– 1998 var paradigmbrytande. Inte i mina vildaste drömmar hade jag kunnat tro att så mycket skulle kunna förändras, att vi i Hbt-rörelsen skulle vara så framgångsrika, säger professorn i genusvetenskap Tiina Rosenberg i dag.

Efter millennieskiftet spreds hbt-politiken, med inspiration från Butler, snabbt i den offentliga debatten. 2005 kom en mer sammanhållen översättning av Butlers texter, sammanställda och introducerade av just teatervetaren Rosenberg, som samma år var inblandad i de medialt uppmärksammade konflikterna i nystartade feministiskt initiativ – bråk som delvis präglades av Rosenbergs vurm för Butlers tankar och feministveteranen Ebba Witt-Brattströms motstånd mot dem.

I dag, två årtionden efter »Gender Trouble«, använder allt från moderater till vänsterpartister hbt-rörelsens tankar. Och när riksdagen lade ner sin hbt-grupp i höstas var skälet att den inte längre behövdes, eftersom de politiska partierna numera har egna arbetsgrupper för frågorna. Äktenskapen har gjorts könsneutrala och adoptionsreglerna har ändrats. Häromveckan anmälde kristdemokraterna i Stockholm sin medverkan i årets Pride-festival, för första gången.

– För oss handlar det om att föra dialog och vara på plats. Vi har ett förtroende att vinna, säger Caroline Szyber (kd).

Tiina Rosenberg:

– Om vi tittar på rättighetslagstiftningen har det gått fort. Rörelsen har gått in i de olika politiska partierna och fått lobbygrupper, och många har fått synlighet som artister, konstnärer, intellektuella, offentliga personer. Det har hänt otroligt mycket i Sverige på kort tid.

Är det då Butler som har segrat? Har hon orsakat hbt-frågornas genombrott ungefär som Voltaire och Rousseau i någon mening orsakade franska revolutionen?

Nja. Å ena sidan har normkritik börjat diskuteras bland feminister, å andra sidan har politiken inte tagit till sig så mycket av de djupare tankarna.

– Det var ju inte precis så att det refererades till Judith Butler i riksdagsdebatterna, säger Tasso Staffilidis.

Centerpartiets Fredrick Federley:

– Hittills har HBT-politiken handlat om erkännande och lika rättigheter för människor med olika sexuell läggning. Men i queerbegreppet ligger ju att man inte vill klassificera sig. Det är inte på det sättet som den politiska debatten har förts i Sverige. Kanske kan det bli så framöver.

Tiina Rosenberg igen:

– Visst var Butler en viktig inspiratör. Men jag vill verkligen understryka att det inte var meningen att normkritiken, själva queertanken, skulle bli hbt-politik. Nu blev det hbt-politik eftersom det fanns problem som inte var lösta.

Det ironiska är alltså att stora delar av det genomslag Butler har haft på svensk politik i själva verket inte bygger så mycket på Butler. Ta Mona Sahlin, som på många sätt blev hbt-rörelsens inofficiella partiledare. Hon, och flera med henne, praktiserade ett slags light-version av Butler.

De snåriga texterna förenklades eller missförstods och blev en del av det som kallas identitetspolitik, en politik som handlar om att erkänna minoriteter och deras rättigheter, med mer fokus på kulturella och symboliska orättvisor  än på ekonomiska – och som Butler faktiskt har kritiserat.

Hon ville ju inte bara utmana heteronormen, utan också får folk att inse att de sociala konstruktionerna hela tiden utesluter människor. Och att våra idéer och föreställningar styr, inte den fysiska verkligheten.

Teorier som inte är alldeles lätta att driva praktiskt.

– Om äktenskapet är den mest etablerade samlevnadsformen, då ska det vara lika för alla. Att i stället driva ett queerperspektiv – »man ska inte ha äktenskap alls« – har inte varit en framkomlig väg. Man måste vara realistisk, säger Ulrika Westerlund, ordförande för RFSL.

Det fascinerande med den förenklade versionen av Butler är att den ändå skapade så mycket bråk. Över de gräl som präglat vänstern i allmänhet och socialdemokraterna i synnerhet de senaste åren svävar Butlers osaliga ande.

Redan när Butler lanserade sina tankar kritiserades hon för bristande klassperspektiv. Om man bara ser till individers rättigheter, vad händer då med kollektivet? Och med de ekonomiska realiteterna? Den halva lönen?

Även om Sahlin kanske inte förläste sig på Butler, var det just den kritiken hon angreps med internt. Hennes motståndare var den klassiska vänster som ogillade ambitionerna att se orättvisor bortom klassbegreppet. Sahlins engagemang för hbt-frågorna och identitetspolitiken kom att bidra till hennes fall.

På det sättet har Judith Butler, på de slingriga och ironiska vägar historien ofta tar, spelat roll i svensk politik.

Fakta | Butlers böcker

Judith Butlers klassiska verk är de tidiga böckerna: »Gender Trouble« (1990), »Bodies That Matter« (1993) och i viss mån de något senare »Excitable Speech« (1997) och »Undoing Gender« (2004).

Den första svenska översättningen av en Butler-text gjordes till litteraturvetaren Lisbeths Larssons bok »Feminismer« 1996. Antologin »Könet brinner!« av teatervetaren Tiina Rosenberg kom ut 2005. Först efter det översattes två av klassikerna: »Genus ogjort« (2006) och »Genustrubbel« (2007).