Handlar ADHD om koncentration – eller om motivation?

För många år sedan gjorde jag en kortare praktik på en barnklinik i utkanten av Stockholm. Under en vecka följde jag en neurolog som skrev ut centralstimulerande läkemedel till barn och ungdomar med ADHD. Effekten av medicinerna varierade kraftigt. Vissa beskrev en klar förbättring, och hade lättare för sig i skolan. Andra märkte knappt någon skillnad, eller klagade över biverkningar. Föräldrar och lärare var i allmänhet mer positiva till behandlingen än barnen själva.

Efter några dagar noterade jag ett tydligt mönster – att många slutade med tabletterna under övergången från grundskola till gymnasium. I detta skede tycktes medicinen inte längre behövas. Jag frågade min kollega hur det kunde komma sig.

“På högstadiet måste alla läsa samma ämnen”, förklarade han. “Killarna som vill meka med bilar och tjejerna som vill jobba med barn tvingas räkna matte och läsa gamla svenska romaner. Men på gymnasiet får de välja inriktning. När de ägnar sig åt något som de gillar så behövs det sällan några tabletter.”
 
Resonemanget lät rimligt i mina öron. När jag själv gick i nian skulle hela klassen ta sig igenom Hemsöborna av Strindberg. För de stökiga pojkarna längst bak i klassrummet var det som att bestiga Mount Everest. Att de skulle fungera bättre i en mer praktisk miljö var inte svårt att föreställa sig.
 
Å andra sidan skavde resonemanget mot själva definitionen av ADHD. Enligt DSM-5 är ADHD ett kroniskt tillstånd som ger sig till känna i flera olika miljöer och leder till en tydligt nedsatt funktion. Ett sådant handikapp går väl inte över bara för att man slipper läsa Strindberg eller tillämpa Pythagoras sats? När jag försiktigt påpekade detta för min kollega så svarade han med en förbryllad blick, som om jag hade frågat om jorden verkligen är rund.

Sedan 1990-talet har symtomen vid ADHD härletts till ett specifikt nätverk i hjärnans främre delar, där pannloben samverkar med en struktur som kallas striatum. Dessa områden spelar en viktig roll för uppmärksamhet och impulskontroll. Enligt den dominerande teorin har personer med ADHD brist på signalsubstanserna dopamin och noradrenalin i dessa nätverk.

Samma hypotes ligger bakom behandlingen med centralstimulerande läkemedel, som ökar tillgången på dessa ämnen. Genom att ”normalisera” nivåerna av dopamin och noradrenalin i hjärnans främre delar så får patienten bättre kontroll över sin uppmärksamhet och sin impulsivitet.

Genom åren har jag dragit den här modellen för dussintals patienter som behandlas med centralstimulerande läkemedel som Concerta eller Elvanse. Den är pedagogiskt tacksam: ett system i hjärnan som reglerar uppmärksamhet fungerar sämre till följd av brist på vissa molekyler. Genom att öka tillgången på dem så löser vi problemet. Lätt som en plätt.

Innerst inne har jag dock alltid hyst en del tvivel. En ADHD-diagnos ställs efter en neuropsykiatrisk utredning som bygger på kliniska intervjuer, standardiserade formulär och ibland kognitiva tester. Sällan sker någon avbildning av hjärnan, och aldrig mäts halterna av signalsubstanser i dess olika områden. Så hur kan vi veta säkert var felet sitter?

Frågan har blivit svårare att värja sig mot i takt med att ADHD-diagnoser delas ut mer frikostigt. I dag finns en uppsjö privata mottagningar som ställer diagnos på tusentals svenskar varje år. Menar vi verkligen att alla dessa människor lider brist på dopamin och noradrenalin i hjärnans frontostriatala nätverk? Och hur vet vi det?

Dessa frågor gäckade även ett forskarlag från University of Washington, som nyligen försökte ta reda på vad centralstimulerande läkemedel faktiskt gör med hjärnan. Med hjälp av funktionell magnetkamera undersökte de hur hjärnans olika nätverk förändras efter en dos metylfenidat – den aktiva substansen i läkemedlet Concerta.

Om den gängse ADHD-modellen stämmer så borde den tydligaste effekten synas i de nätverk som styr uppmärksamhet och impulskontroll. Men till forskarnas stora förvåning visade resultaten något helt annat.

– De områden som traditionellt har förknippats med ADHD påverkades mycket lite, berättar neurologen Benjamin Kay, som ledde studien, och fortsätter:

– Våra fynd var så otroliga att jag först trodde att vi hade gjort något fel.

Att döma av resultaten påverkar metylfenidat främst delar av hjärnan som styr vakenhet och belöning. I studien såg man exempelvis att läkemedlet till stor del motverkade effekterna av dålig sömn, som ibland kan vara svåra att skilja från ADHD-symtom.

Frågan om läkemedlens effekt på hjärnans belöningssystem är känslig, eftersom den lätt väcker misstanken att patienter använder sina tabletter för att bli “höga”. Men det stämmer inte riktigt. I normala doser har ADHD-mediciner ingen nämnvärd effekt på nucleus accumbens – det område i hjärnan som främst kopplas till rus och eufori.

Snarare tycks metylfenidat påverka hjärnans förväntan på belöning, alltså hur lockande eller meningsfull en uppgift känns innan man sätter igång.

– Tidigare har man trott att ADHD-mediciner hjälper folk att koncentrera sig. Men det verkar snarare handla om motivation – att matteläxan känns mer spännande än den annars skulle göra, säger Benjamin Kay.

Studien från University of Washington väckte stort uppseende bland forskare när den publicerades i december förra året. Patienterna själva var mindre förvånade.

– Artikeln gav upphov till livliga diskussioner på nätet bland personer med ADHD, berättar professor Nico Dosenbach, som också medverkade i studien.

– För många stämde resultaten väl med deras egna erfarenheter – att ADHD-mediciner gör det lättare att komma igång med uppgifter som vanligen inte känns särskilt lockande.

Den nya modellen kan också förklara varför centralstimulerande läkemedel dämpar hyperaktivitet – något som länge har verkat paradoxalt.

– Hyperaktiviteten uppstår när man lämnar en uppgift som inte känns tillräckligt belönande och i stället söker något annat. Hos barn tar det sig ofta uttryck som rörelse. Men barn med ADHD kan sitta helt stilla i timmar om de gör något de verkligen tycker om, säger Dosenbach och fortsätter:

– Vår studie väcker en del frågor om vad ADHD egentligen är för något. Kanske handlar det varken om koncentration eller hyperaktivitet, utan om att tröskeln för vad som upplevs som belönande är högre hos vissa människor. Om detta bör betraktas som ett specifikt tillstånd eller bara som den yttersta änden av en kurva är svårt att avgöra.

Om Kay och Dosenbach har rätt så utmanar deras studie den traditionella modellen för behandling av ADHD. Men sådana omprövningar är inget nytt inom psykiatrin. Depression sågs länge som en följd av låga serotoninnivåer som kunde ”rättas till” med läkemedel som Prozac och Zoloft. Med tiden insåg man dock att sambandet mellan serotonin och psykiskt mående var mer invecklat.

En mer prosaisk förklaring är att dessa läkemedel påverkar serotoninsystemet på ett sätt som får vissa människor att må bättre, av skäl som vi inte riktigt begriper. Kanske gäller samma sak för ADHD-mediciner, även om det här rör sig om andra signalsubstanser.
 
Betyder detta att vi bör sluta skriva ut Concerta och Elvanse till ungdomar som har svårt att koncentrera sig? Inte nödvändigtvis. Men resultaten ger skäl till eftertanke. Detta gäller särskilt observationen att ADHD-läkemedel tycks dämpa effekterna av sömnbrist. Effekten kan framstå som en fördel – men har en baksida.

Föreställ dig en pojke som sitter uppe halva nätterna framför datorn och bara sover några timmar. Han är trött, splittrad och halkar efter i skolan. I stället för att sömnvanorna granskas närmare får han en ADHD-diagnos. Med hjälp av Elvanse eller Concerta kan han plötsligt fungera i skolan – trots att han lever med kronisk sömnbrist.

Utåt sett kan tabletterna framstå som en lösning, men i själva verket maskerar de grundproblemet. Sömn är viktigt för hjärnans och kroppens återhämtning, och långvarig brist ökar risken för demens och hjärt-kärlsjukdom. Benjamin Kay betonar därför vikten av att läkare kartlägger sina patienters sömnvanor innan de skriver ut centralstimulerande läkemedel.

Om ADHD i grunden handlar om belöning snarare än koncentration faller mycket på plats. Ökningen av diagnoser bland unga sammanfaller med spridningen av appar som är utformade för att maximera belöning och förväntan. Mot Roblox och Tiktok står läraren ofta chanslös. För att styra barnens uppmärksamhet från den lilla skärmen i fickan till katedern krävs allt oftare medicinsk behandling.

Att var och varannan unge ska knapra Elvanse för att klara skolan är dock inget tilltalande scenario. För att lösa problemen kommer det att krävas anpassningar och uppoffringar från såväl barn som vuxna. En rimlig kompromiss vore att förbjuda smarta telefoner i skolan – och inte påtvinga barnen tråkiga böcker som Hemsöborna.

***

Läs även: Sjukdomen som blev en miljardindustri

Läs även: Diagnosen förändras när ADHD-vågen når kvinnor