Sparpaketet kan stå Republikanerna dyrt

”Don’t fuck around with Medicaid.” Så löd Donald Trumps varning till republikaner i kongressen angående det “stora, vackra lagförslag” han sedan länge har utlovat till det amerikanska folket. Presidenten är knappast känd för sitt djupa engagemang i frågor om sjukvård eller välfärd – ämnen som verkar tråka ut honom. Men till och med Trump inser att Medicaid – ett socialt program som förser fattiga amerikaner med sjukförsäkring – är heligt för många.

Donald Trumps partikamrater lät sig emellertid inte avskräckas utan röstade nyligen igenom ett budgetpaket som kapar 1000 miljarder dollar från Medicaid under de kommande tio åren. För att finansiera Trumps skattesänkningar för höginkomsttagare var man tvungen att skära ner på något, och Medicaid låg nära till hands. Förslaget inkluderar bland annat nya och strängare regler för Medicaid-mottagare, varav många kommer att behöva intyga att de arbetar för att behålla sina förmåner. 
 
Om förslaget träder i kraft kommer minst tio miljoner amerikaner att förlora sin sjukförsäkring, enligt kongressens beräkningar. Representanthusets republikanske talman Mike Johnson insisterar dock på att reformen främst syftar till att eliminera ”slöseri, bedrägerier och missbruk” inom systemet. Han menar också att förslaget har en “moralisk” dimension, eftersom det kommer att uppmuntra ”unga och friska män” att arbeta istället för att leva på staten. 

Under 2010-talet arbetade undertecknad på ett amerikanskt sjukhus vars patienter till stor del försäkrades via Medicaid. Programmet är oerhört komplicerat och jag gör inte anspråk på att begripa det fullt ut, men vet tillräckligt för att påstå att Mike Johnson pratar strunt och att republikanerna riskerar att straffas hårt av besparingsförslaget.

Arbetande amerikaner har vanligen privat sjukförsäkringvia sin arbetsgivare. Pensionärer och handikappade medborgare försäkras via programmet Medicare, medan yngre personer med låg inkomst kan ansöka om Medicaid. Den federala budgeten betalar för Medicare, medan Medicaid finansieras gemensamt av den federala staten och delstaterna.

Argument om att offentlig välfärd gör folk mindre benägna att jobba är relevanta för sociala program som ger ekonomiska bidrag direkt till medborgarna. Men Medicaid ersätter bara vårdgivare för medicinska tjänster, och delar inte ut några pengar till individer. Ingen människa kan försörja sig på att få Medicaid.

Att Medicaid är föremål för bedrägerier är helt korrekt, men dessa begås nästan enbart av vårdgivarna. Ofta rör det sig om läkare som fakturerar för besök som aldrig inträffat, eller remitterar patienter till varandra utan giltiga skäl. Vanliga människor kan förvisso fuska till sig vård genom att låna någon annans Medicaid-kort eller ljuga om sin inkomst på ansökan. Men den typen av småfiffel är av marginell betydelse för statens finanser.

Amerikaner över 65 år behöver aldrig oroa sig för att förlora sin Medicare. Men att bli av med sin Medicaid är lätt hänt. Ibland räcker det med en smärre löneförhöjning eller en skillsmässa. I vissa delstater behöver man vara kroniskt sjuk eller handikappad för att få behålla sina förmåner. Reglerna kan också ändras utan att de berörda får reda på det. Det är först på akuten som man får veta att man är oförsäkrad.

Även för dem som uppfyller alla kraven är Medicaid en snårskog. Formulären är uppåt tjugo sidor långa och fulla av kryptiska frågor i pytteliten text. Ofta krävs diverse intyg och dokument som är svåra att få tag på. Att få hjälp med ansökan kommer inte på fråga. Ansvariga myndigheter svarar sällan i telefon och bemannas av surmulna och minimalt tjänstvilliga personer.

Allt detta krångel fyller en funktion. För fattiga delstater är Medicaid en tung börda, som gradvis äter upp den egna budgeten. Att minska antalet mottagare är därmed ett enkelt sätt för dem att spara pengar. Att utan vidare sparka ut folk från programmet låter sig dock inte göras. Istället införs nya och ständigt mer invecklade regelverk, i syfte att strypa tillgången till Medicaid.

I slutet av 2010-talet började delstaten Arkansas kräva att Medicaid-mottagare skulle registrera minst 80 arbetstimmar per månad för att få behålla sina förmåner. På kort tid förlorade tiotusentals människor sin sjukförsäkring. Detta berodde dock inte på att de inte jobbade, utan att det nya systemet var alldeles för krångligt. Det är den modellen som republikanerna nu vill replikera över hela landet. 
 
I USA har kritik av välfärdsstaten ofta en underton av rasism. När Ronald Reagan raljerade mot ”welfare queens” syftade han implicit på svarta kvinnor i storstäderna. När Donald Trump klankar ner på folk som ”utnyttjar systemet” så gör hans anhängare nog samma koppling. Men i praktiken är det Trumps egna kärntrupper – vita landsbygdsbor – som lär drabbas hårdast av republikanernas ”stora, vackra lagförslag”. 
 
När Medicaid stramas åt drabbas inte bara individer utan även vårdgivare – om än olika hårt. Ett sjukhus i New York förlorar en del intäkter när deras patienter mister sin Medicaid. Men staden rymmer också massor av rika människor, med dyra privata försäkringar. Genom att ta saftigt betalt för privat försäkrade patienter kan sjukhusen balansera kostnaderna för de fattiga och oförsäkrade som dyker upp på akuten. 
 
För sjukhus ute på vischan är läget ett annat. När deras patienter förlorar sin Medicaid uppstår ett stort hål i budgeten. I brist på mer lukrativa patienter kommer många sjukhus på landsbygden att behöva slå igen. När sjukhusen försvinner gör vårdjobben det också, vilket ytterligare ökar andelen medborgare utan sjukförsäkring.

Kommer nedskärningarna ens att spara pengar? Möjligen på kort sikt. Men snart kommer nya kostnader att dyka upp. Bland de som förlorar sin Medicaid lär många att ansöka om federal sjukpension i hopp om att kvala in på Medicare. Utan tillgång till primärvård kommer allt fler oförsäkrade att flockas till akuten, där deras vård blir tre gånger så dyr som på en vårdcentral. För att täcka kostnaderna blir sjukhusen tvungna att höja premierna för privata försäkringar. Rika amerikaner kommer därmed att betala mindre i skatt, men mer för sin sjukvård.

Under Trump-eran har amerikansk politik nått ett nytt stadium av polarisering. Den offentliga debatten har reducerats till ett kaotiskt flöde av memes och talking points, utan meningsfull koppling till verkligheten. Men vissa saker är fortfarande på riktigt. Hungriga måste fortfarande äta, och sjuka behöver hjälp av läkare och sköterskor, oavsett inkomst. När Donald Trumps anhängare bland de mindre bemedlade inser att deras hälsa offras för lägre kapitalskatter lär många lägga ifrån sig MAGA-kepsen och republikanerna lär få ångra att de ”fuckade” med Medicaid, om inte nu så i mellanårsvalet nästa höst.

***

Läs även: Kan Trump bota USA:s sjuka vård?

Läs även: Därför fortsätter Las Vegas och Wall Street att heja på Trump