Den rosa elefanten i USA:s kongress
Nedstängningen av USA:s statsapparat rör en bisak – huvudproblemet orkar ingen prata om.
I onsdags i förra veckan stängde USA:s regering ner stora delar av statsapparaten och omkring 800 000 federalt anställda ombads att stanna hemma. Endast så kallade ”nödvändiga arbetare” som exempelvis flygledare och militärer förväntas gå till jobbet – men utan lön till dess att kongressen har enats om en ny budget.
Den första gången staten ”stängde” var 1980 under president Jimmy Carters styre. Därefter har det hänt ett tiotal gånger med ojämna mellanrum. Den stora stridsfrågan nu är sjukvården. Republikanerna anklagar demokraterna för att vilja ge illegala invandrare gratis vård via programmet Medicaid, på skattebetalarnas bekostnad. Demokraterna hävdar att de bara vill skydda särskilda grupper, såsom asylsökande och personer med tillfälliga uppehållstillstånd. Som svar på detta publicerade president Trump en AI-genererad video av den demokratiske majoritetsledaren Hakeem Jeffries iförd en sombrero och med en jättelik mustasch, vilket knappast höjde nivån på debatten.
Som så ofta när sjukvård står i centrum är sakfrågorna mer invecklade än de verkar. Konflikten mellan partierna gäller inte bara vård till invandrare, utan även subventioner till medborgare som köper privat försäkring via Affordable Care Act – mer känt som Obamacare. Men låt oss fokusera här på frågan om illegala och tillfälliga invandrare. Vanligen är det presidenten som tappar i förtroende när staten stängs ner. Så var definitivt fallet under vintern år 2018, då nedstängningen utlöstes av Trumps krav på pengar till en mur mot Mexiko. Å andra sidan så visar mätningar att de flesta amerikaner motsätter sig att illegala invandrare får offentligt sponsrad sjukvård. Så vem som vinner politiskt i slutändan denna gång är därför svårt att säga.
Ett vanligt klagomål bland amerikaner är att papperslösa och oförsäkrade invandrare använder akuten som vårdcentral, med ökade väntetider som följd. Till detta finns en naturlig förklaring. Sedan Ronald Reagan undertecknade den så kallade EMTALA-lagen år 1986 har alla människor i USA rätt till akutvård, även om de saknar sjukförsäkring. För vård av sådana patienter fakturerar sjukhusen ofta stora belopp, men får i praktiken sällan betalt. Detta har gett upphov till en enorm marknad av vårdskulder med ett mycket lågt andrahandsvärde. Komikern John Oliver demonstrerade saken när han för endast 60 000 dollar köpte upp 15 miljoner dollar i obetalda sjukhusräkningar – och efterskänkte alltihop i TV. EMTALA är så gott som huggen i sten, och berörs inte av den aktuella konflikten mellan demokrater och republikaner. Oavsett vem som vinner kommer trycket på akutmottagningarna att bestå. Det som står på spel är snarare tillgången till federalt subventionerad primärvård för medborgare med låga inkomster och en liten grupp invandrare som kom till USA som barn.
Utgör då illegala invandrare en ekonomisk börda för sjukvården? Det beror på vem man frågar. Enligt en studie i Journal of the American Medical Association från 2022 så bidrar gruppen snarare till att subventionera systemet än att belasta det. Många illegala invandrare betalar nämligen skatt, däremot söker de sällan vård eftersom de är unga, relativt friska och rädda för att bli deporterade. Alla håller inte med om den analysen och den konservativa tankesmedjan Center for Immigration Studies hävdar att illegala invandrare kostar mer än de betalar. Men oavsett vem som har rätt så rör det sig om relativt små summor pengar.
Donald Trumps trumfkort i debatten är att väljarna kraftigt överskattar vårdkostnaderna för illegala invandrare. Det verkliga hotet mot statsbudgeten kommer inte från unga mexikaner på akuten, utan från ett växande köttberg av vita och svarta pensionärer – medborgare som kommer att behöva nya knän, höfter och stentar till sina igenfettade kranskärl. Hur detta enorma kalas av dyr specialistvård ska finansieras förblir oklart. Därför passar det båda partierna utmärkt att käbbla om några enstaka miljarder dollar till illegala invandrare. Vad som helst för att slippa prata om den åldrande elefanten i rummet.
Fotnot: Skribenten är läkare och specialist inom psykiatri.
***
Läs även: Ska piller eller samtal bota depression?
