Ska piller eller samtal bota depressionen?

Vad är egentligen depression för något? Är det en kemisk obalans i hjärnan eller en psykologisk reaktion på obehagliga händelser i livet? Eller rentav en kombination av bådadera?

Frågor som dessa ligger till grund för boken Älskade hatade antidepp, skriven av André Marx. Författaren arbetar till vardags som allmänläkare i Stockholm, där han tills nyligen drev en klinik särskilt ämnad för patienter som vill sluta med antidepressiva mediciner. Kliniken, som var den enda i sitt slag i hela landet, lades ned av Region Stockholm förra året. Doktor Marx förblir dock trogen sitt kall - att befria mänskligheten från läkemedel med namn som Prozac, Zoloft och Cymbalta. 

Bokens budskap är inte helt lätt att sammanfatta, men bottnar i tre hypoteser, som följer av varandra: 

1. Antidepressiva mediciner har många oönskade biverkningar och fungerar inget vidare.

2. Detta beror på att depression i första hand har sin grund i psykosociala faktorer, snarare än biologi.

3. Depression bör därför helst behandlas med psykosociala metoder, snarare än läkemedel.

Bokens första hypotes är inte orimlig. Kategorin antidepressiva läkemedel omfattar i första hand preparat som påverkar nivåerna av serotonin och noradrenalin i hjärnan. Sentida studier på sådana läkemedel har genererat en del nedslående resultat. I den mån de fungerar alls så beror det ofta på en placeboeffekt. Det faktum att miljontals människor väljer att ta antidepressiva tyder förvisso på att de gör en del nytta. Men statistiken är, som författaren påpekar, föga inspirerande. 

Bokens andra hypotes är mer problematisk. Till att börja med så motsäges den av tusentals vetenskapliga studier som visar att psykisk sjukdom går i arv. Författaren bemöter dessa fynd genom att helt strunta i dem. Begrepp som genetik eller DNA förekommer inte i André Marx bok. 

Som bevis för sin tes pekar författaren på studier som visar att obehagliga händelser i barndomen ökar risken för psykisk ohälsa i vuxenlivet. Sådana effekter medieras dock av biokemiska processer i nervsystemet. Alla former av stress och trauma i barndomen ökar utsöndringen av kortisol från binjurarna, vilket i sin tur ger upphov till förändringar i hjärnan. Strukturer som bearbetar rädsla, såsom amygdalan (en nervcellsamling), växer sig större och aktiveras lättare. Samtidigt hämmas utvecklingen av frontalloben, vars uppgift det är att hålla känslor och impulser i schack. Gränsen mellan det biologiska och det psykosociala blir här tämligen diffus. 

Marx ägnar också minimalt utrymme åt de många somatiska krämpor som framgångsrikt behandlas med antidepressiva läkemedel, såsom ryggvärk och polyneuropati. Kronisk värk och depressiva symtom involverar många av samma områden i hjärnan, och är båda kopplade till dysreglering av serotonin och noradrenalin. Gränsen mellan kropp och själ är även här svår att skönja.

Två hörnstenar vid behandling av depression är god sömn och motion. Sömnlösa nätter ökar nivåerna av kortisol i blodet, vilket resulterar i mer stress och ångest. En regelbunden dygnsrytm är därför A och O för patienter med depression. Motion är inte bara bra för hjärtat och midjemåttet, utan stimulerar även utsöndringen av så kallade endorfiner - hormon med psykiskt välgörande verkan. Vare sig sömn eller motion tycks dock intressera André Marx nämnvärt, och diskuteras inte alls i hans bok. Man får anta att båda ligger för nära biologin för författarens smak. 

Det faktum att människan är en biologisk varelse innebär inte att hon tvunget bör proppa i sig en massa tabletter. I sin bok för André Marx en del tvivelaktiga resonemang, men hans skepsis mot psykofarmaka är i grunden ganska vettig. Det bästa vore nog om läkare skrev ut färre lyckopiller, i synnerhet till patienter med lindrigare symtom som utlösts av jobbiga händelser i vardagen. Frågan är vad vi läkare bör erbjuda våra patienter istället för tabletter. För André Marx är svaret entydigt: psykoterapi. 

De flesta vårdcentraler erbjuder i dag stödsamtal och enklare KBT-baserad psykoterapi till sina patienter. Sådana kontakter upplevs dock som otillräckliga av många patienter. De vill gräva djupare i sitt förflutna, och komma till botten med sina problem. För att hjälpa dessa människor anser Marx att primärvården bör anamma ett “dynamiskt och holistiskt perspektiv, där vårdpersonalen intresserar sig för patientens syn på sig själv, sin historia och sina relationer”. Landets vårdcentraler bör tillhandahålla en “personcentrerad vård där en bredd av olika terapier ryms” och därmed möjliggöra ett “val av behandling utifrån patientens individuella behov och preferenser”.

Ur klinisk synpunkt ser jag inget fel på Marx rekommendationer. Men de insatser han föreslår skulle kosta skattebetalarna en förmögenhet. Skickliga psykoterapeuter vet sitt värde och fakturerar därefter. Hur ska all denna psykoterapi finansieras? Författaren har en lösning. Allt vi behöver göra är att “prioritera en mer samhällsnyttig politik som kommer till gagn för den mänskliga gemenskapen”. En sådan politik skulle inte bara trolla fram tiotals miljarder till primärvården, utan även få bukt med faktorer som föder psykiskt lidande, såsom “fattigdom, socioekonomisk ojämlikhet, diskriminering, utanförskap och ensamhet”. Svårare än så är det inte. 

Älskade hatade antidepp har många kvaliteter. Marx kritik av psykofarmaka är träffsäker och skarp, om än något överdriven på sina ställen. Det faktum att författaren jobbar kliniskt ger hans narrativ och synpunkter en extra tyngd. Att han brinner för sitt yrke och sina patienters välbefinnande är helt klart. Jag skulle själv gärna låta doktor Marx ta hand om en anhörig med depression. Författarens ordinationer för samhället i stort skulle jag dock följa med viss försiktighet.

Erik W. Larsson är läkare och specialist inom psykiatri.

***

Läs även: Christian Rück: "Nollvision för självmord är inte realistiskt"

Läs även: Lotta Borg Skoglund: "Adhd hos vuxna kan förväxlas med demens"