Psykisk ohälsa eller livet?

En vän, tillika förälder, berättar att hennes barn har hamnat utanför i kompisgänget. Min vän är orolig att barnet ska utveckla psykisk ohälsa, en ångestproblematik. Barnets oro och ledsenhet blir plötsligt abstrakt, måendet blir till en ohälsa och ett ångestsyndrom. Ett diffust moln, som i sig blir en källa till oro, men där man samtidigt slipper att vara kvar i det som verkligen smärtar – att det är ledsamt att hamna utanför eller kanske en känsla av maktlöshet i situationen. Det verkar finnas en idé om att kliniska termer gör vårt lidande mer begripligt, men ofta gäller det motsatta. I mitt arbete som psykolog möter jag ofta patienter som har hamnat i detta diffusa moln av kliniska termer. Det kan handla om en patient som förklarar att nedstämdheten beror på en depression, vilket i sig är en klinisk benämning på ett tillstånd av ihållande nedstämdhet. Nedstämdheten beror alltså på nedstämdhet. Det blir ett cirkelresonemang som verkar återspegla hur allt fler har börjat förhålla sig till sitt psykiska lidande. En slags ohälsa eller en diagnos som är separerat från livsomständigheter. Något som är fel, som man är fast i och som man behöver botas från.

Den som söker sig till sin vårdcentral för nedstämdhet eller ångest kommer inte sällan därifrån med ett recept på antidepressiva och i dagsläget står ungefär 1,2 miljoner svenskar på behandlingen. André Marx, läkare och specialist i allmänmedicin, har skrivit boken ”Älskade hatade antidepp” där han problematiserar massförskrivningen av läkemedlet. Han ifrågasätter idén om att depression och ångest har sin grund i en kemisk obalans i hjärnan, något som antidepressiva skulle rätta till och därmed ta bort onödig nedstämdhet och oro. Istället menar han att antidepressiva orsakar en generell avtrubbning av känslolivet där både besvärliga och positiva känslor dämpas, vilket till en början kan upplevas som symtomlindrande. Längre in i behandlingen kan det dock upplevas negativt, som att man tappat kontakt med det egna känslolivet. Han går igenom forskning för antidepressiva som är minst sagt nedslående, behandlingen presterar knappt bättre än placebo på kort sikt och allt mer studiedata pekar på att den har en negativ inverkan på måendet på lång sikt. Dessutom kommer behandlingen ofta med biverkningar som sexuell dysfunktion och viktuppgång samt ökar risken för mani och psykos. Marx ställer sig inte kategoriskt emot antidepressiva som behandling, men är kritisk till att det förskrivs alltför snabbt och lättvindigt när en patient ger uttryck för psykiskt illabefinnande. Han menar att en orsak till massförskrivningen kan vara att ångest och nedstämdhet betraktas som symtom som ska behandlas bort, snarare än ett lidande som kan göras begripligt utifrån sådant som patientens historia, erfarenheter och livssammanhang.

Psykiatriska termer och diagnoser har blivit en del av vårt vardagliga språk, att ”ha en släng adhd” kan vara ett sätt att beskriva att man är slarvig och att vara deprimerad används synonymt med att känna sig ledsen. Gränsen mellan vad som är normalt och vad som är en psykiatrisk problematik har blivit allt suddigare. Ett tecken i tiden är ett avsnitt av dokusåpan Wahlgrens värld där Pernilla Wahlgren och Bianca Ingrosso ska utredas för adhd. På väg till den privata psykologmottagningen fnissar de kring vem som har mest adhd. De får sedan varsin adhd-diagnos med motiveringen att de uppfyller diagnoskriterierna och i nästa klipp gör de hoppla steg ut från mottagningen – de skrattar, använder ihoprullade psykologutlåtanden som megafon och tjoar: ”vi har adhd, vi har adhd” ². Kanske är det ett statement för att bryta stigmat kring psykisk ohälsa, men min magkänsla är att effekten blir någonting annat, att det bidrar till en skev bild kring vad en psykiatrisk problematik innebär. Psykologmottagningen skriver om sin medverkan i Wahlgrens värld i sin blogg, de menar att ”många tjejer med adhd missas eftersom de inte är lika utagerande som killar. Vi är mycket glada över att ha fått belysa detta mycket viktiga ämne.” Är företaget i framkant med att belysa en viktig jämställdhetsfråga? Eller snarare beräknande i sin marknadsföring för att nå ut till Ingrossos följare som mestadels är unga tjejer? I en kritisk artikel i Psykologtidningen ifrågasätts företagets affärsmodell, en tidigare anställd beskriver att ”vi ägnade oss åt sälj, inte vård”.

Jag känner inte till något om Pernilla och Biancas svårigheter, men jag träffar många patienter som vill utredas för adhd. En del av dem beskriver omfattande svårigheter som funnits med sedan barndomen, de kan exempelvis inte upprätthålla koncentration för att läsa en kortare text, har bristande impulskontroll, är märkbart rastlösa, i ständig rörelse och hamnar ideligen på sidospår i samtal. Livet verkar präglat av svårigheterna, som att de inte har klarat grundskolan, är allt för ostrukturerad för att behålla en anställning, har en ekonomi körd i botten och en mängd riktigt dåliga beslut i bagaget. De beskriver en låg funktionsnivå och en neuropsykiatrisk utredning kan bidra till att bringa klarhet i svårigheterna. Det finns även patienter som är övertygade om att de har adhd trots till synes välfungerande liv. De kan vara studenter på svåra utbildningar som juridik eller medicin, de har fungerande relationer och får i det stora hela livet att gå ihop. Men de upplever sig själva som rastlösa, tankarna vandrar iväg, de glömmer tider, skjuter upp viktiga åtaganden och förlägger ofta mobil och nycklar. De kan ha kuggat någon tenta och behövt ta studieuppehåll. Motgångar och misslyckande kan väcka svåra känslor och självtvivel, särskilt för den som har höga krav på sig själv. Och kanske ligger sårbarheten i att de har svårt att tackla dessa bakslag. Men många fastnar istället i tankar om sina tillkortakommanden, har läst på om adhd och känner igen sig i symtombeskrivningen. Det finns säkert mottagningar där de kan få en adhd-diagnos, men jag undrar hur de själva skulle tänkt om sina svårigheter om det var för trettio år sedan? Kanske i termer av att vara tankspridd eller disträ, men jag är tveksam till att de skulle ha tänkt att de har adhd, vilket är en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning.

I boken Saving normal skildrar den amerikanska psykiatrikern Allen Frances hur vi, på samhällsnivå, börjar tappa greppet om vad som är normala psykologiska reaktioner och sätt att fungera på. Psykiatrisk diagnostik sker allt mer på en ytlig grund där symtomlistor bockas av och där lösningen som presenteras allt för ofta är i tablettform. Han var tidigare huvudansvarig för arbetet med DSM-manualen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) som används av kliniker världen över för att ställa psykiatriska diagnoser. Manualen har till följd av sitt stora inflytande kommit att kallas psykiatrins bibel, något som Frances vänder sig emot eftersom manualen aldrig var avsedd att vara en bok med absoluta sanningar, inte heller en checklista som avgör diagnostik, utan snarare att vara ett hjälpmedel i klinikers arbete. Han menar att det pågår en ”diagnostisk inflation” där mindre personliga avvikelser och helt vanliga känslotillstånd som sorg och oro behandlas som psykiatriska diagnoser med psykofarmaka. Frances menar att denna utveckling drivs på av läkemedelsföretagens vinstintresse och han nämner bland annat överdiagnostisering av adhd (särskilt bland barn, där rastlöshet och koncentrationssvårigheter kan ha andra förklaringar), bipolär sjukdom (där diagnosen ställs på vad som kan vara vanliga humörsvängningar) och depression (där naturliga reaktioner som sorg riskeras att patologiseras). Innebörden av vad det är att vara normal behöver räddas från läkemedelsföretagens vinstintressen. Patienter som inte är sjuka kan annars utsättas för onödig medicinering med biverkningar, dessutom kan obefogade diagnoser ha en negativ påverkan på ens självbild och tilltro att skapa förändring. När allt fler diagnostiseras och behandlas i onödan kan det även medföra en undanträngningseffekt där de som har ett verkligt behov av behandling riskerar att bli utan. Frances föreslår olika praktiska åtgärder för att hejda den pågående diagnostiska inflationen, men han menar också att vi på samhällsnivå behöver hitta tillbaka till en grundsyn på människan som motståndskraftig. Att man som människa kan ta sig igenom svåra perioder i livet och dessutom växa av det.

En nutida berättelse om vårt mående verkar ha vuxit fram – den handlar om att vi, i vårt materiella välstånd, har det så bra och därför inte borde må dåligt. Vårt psykiska lidande beskrivs som en ohälsa och förklaras som en obalans i serotininnivåerna eller med psykiatriska diagnoser. Vårt mående har blivit till ett problem som ska lösas och de snabbaste lösningarna får störst genomslag: förkortade KBT-behandlingar på tre sessioner, läkemedel och fysisk aktivitet på recept. Kanske blir dessa genvägar allt som oftast senvägar? Som att var tionde svensk nu står på antidepressiva och att den genomsnittliga behandlingen har pågått i 9 år – det är en lång behandling för något som kan ha rört sig om obearbetad sorg efter en skilsmässa. Eller diagnosmaskineriet kring adhd, en utveckling som socialstyrelsen förutspår kommer att fortsätta tills 15 procent av pojkarna och 11 procent av flickorna har diagnosen. En rapport från Nationella planeringsstödet belyser hur man från vården beställt utredningar från privata aktörer, vilket kortsiktigt har avlastat vården men som på längre sikt haft negativa effekter då snabbutredningarna har lett till att fler har fått diagnosen. Här misstänker man att det skett en överdiagnostisering, framförallt bland medelklassens barn. Jag har själv haft kontakt med flera vuxna patienter som önskat prata igenom en adhd-diagnos som de fått som barn. De kan berätta om svåra uppväxtförhållanden, som att föräldrarna har varit våldsamma, missbrukat eller brustit på andra sätt, mobbning i skolan eller andra svåra omständigheter. Kanske var detta anledningen till att de var stökiga på lektionen, kunde få utbrott eller hade svårt med koncentrationen. De vill resonera kring huruvida de verkligen har adhd, kan deras svåra beteenden inte ha bottnat i omständigheterna i deras liv? Patienter som dessa kan säkert bli vanligare till följd av den pågående överdiagnostisering av adhd, vilket i så fall blir en ny utmaning för vården att möta.

Det är något som klingar falskt i den bakomliggande berättelsen om psykisk ohälsa, om att vi mår dåligt trots att vi har det så bra. Det är som att vi försöker rationalisera bort att känslorna finns där av en anledning. Svåra känslor kommer när vi brottas med något i livet – det kan vara pågående påfrestningar eller något i ens historia som gör sig påmint. I terapirummet uppmuntras en öppenhet och nyfikenhet. Utifrån ett psykologiskt perspektiv anses det viktigt att benämna det smärtsamma och att känslan får ha sin gång. Detta är läkande i sig, men kan också ge förståelse för sårbarheter och öppna upp till förändring. Men det kliniska sjukvårdspråket säger något annat. Känsloyttringar är symtom, måendet en ohälsa och förklaringen ligger i diagnoser – det ger lätt intrycket av att det känslomässigt smärtsamma är någonting sjukligt som man bör undvika eller botas ifrån. Jag möter ofta patienter som befinner sig i just en sådan återvändningsgränd i relation till sina känslor och sin person – att det som skaver är sjukligt eller defekt, något att bli kvitt snarare än kännas vid. Ett sådant förhållningssätt är något som man aktivt arbetar med i terapier, faktum är att en gemensam nämnare för de mest vedertagna terapiformerna är antagandet att psykologiska besvär ofta uppstår till följd av att man försöker undvika tankar, känslor, minnen eller inre konflikter. Jag kan inte låta bli att fundera kring om vi på en kollektiv nivå fastnat i just ett sådant undvikande när vi pratar om vårt mående som en psykisk ohälsa eller när vi försöker hitta förklaringar i diagnoser. Samtalet om psykisk ohälsa verkar ha blivit en dimridå, där vi inte riktigt benämner det smärtsamma och i stället fantiserar om en quickfix till det ofrånkomliga faktum att livet ibland är svårt.

***

Läs även: Ska piller eller samtal bota depression?

Läs även: Knark är bästa medicinen mot psykisk ohälsa