Antibiotika löser allt – även vårdkris

Infektionsläkaren Maria Furberg får in ännu en patient med en omfattande rosfeber på akutmottagningen vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Mannens infektion gör att hon ville lägga in honom på en vårdavdelning för en smal, specifik intravenös antibiotikabehandling. Men sjukhuset är – som så ofta ­– fullbelagt. Inga sängar finns lediga. 

Marie Furberg ser ingen annan utväg än att i stället ge mannen en engångsdos Rocefalin, en cefalosporin, det vill säga ett brett, intravenöst antibiotikum med effekt under ett dygn. Denna breda antibiotika täcker inte bara rosfeber, utan även en rad andra infektioner; som urinvägsinfektion, luftvägsinfektion, hudinfektion och tarminfektion. Genom att gardera sig på detta sätt kan infektionsläkaren skicka hem patienten med tablettbehandling samma kväll, trots att bakterien som orsakat hans infektion inte motiverar just den breda antibiotikan.

Nästa dag, när nattens kyla har frusit Ume älvs is ännu tjockare, är trycket fortsatt högt på Norrlands universitetssjukhus. Patienter behöver läggas in, Maria ställs inför ännu en liknande situation och skriver ut antibiotika i onödan. Sådana situationer har blivit allt vanligare de senaste åren i takt med en eskalerande brist på vårdplatser. Så gott som dagligen sätts antibiotika in i onödan på Norrlands universitetssjukhus, som en direkt konsekvens av vårdplatsbristen. 

– Du står vid en patient, som du allra helst vill lägga in antibiotikafri på en vårdavdelning för observation, där deras tillstånd kan övervakas och man märker om de blir sämre. Men så inser du att det inte går, sjukhuset har inga platser. Som läkare vill man inte chansa om man måste skicka hem patienter dit man inte har någon koll på dem. Då sätter man in bredare antibiotika, för säkerhets skull, berättar Maria Furberg, som efter en hastig lunch kryssar vidare genom sjukhusets kulvertar och korridorer mot infektionsavdelningen. 

Trots att det är av omsorg om patienten som läkaren sätter in Cefalosporiner (bred antibiotika), som har en utmärkt effekt på många infektioner, så gynnar den inte patienten på sikt, enligt Maria Furberg.

– En överanvändning av den kan innebära att den om tio år inte kan behandla många alls. 

För medan en smal antibiotikabehandling knäcker få bakteriearter (de som exempelvis ger luftvägsinfektioner och rosfeber), slår en bred antibiotikabehandling ut en betydligt större del av kroppens tarmflora och dödar en stor del av de bakterier som finns i tarmen. Då blir det lät­tare för en bakterie som inte är känslig för denna antibiotika att föröka sig och spridas – inte bara i personens egen kropp utan också via patienten till andra. 

Som en följd av detta kan patienten drabbas av exempelvis den besvärliga bakterien Clostridium difficile (CDI), som kan vara dödlig. Bakterien finns naturligt i tarmen hos många, men ställer inte till några problem förrän man dräper all bakteriekonkurrens med antibiotika. Då förökar sig clostridierna och kan börja tillverka gifter som ger patienten akut inflammation och förutom diarréer ofta feber och buksmärtor. Då hjälper inte alltid antibiotika. Ibland krävs en avföringstransplantation med en frisk givares tarmflora för att bota patienten

Infektionsavdelningen i Umeå är ofta så fullbelagd att man måste låna sängplatser på andra avdelningar och utlokalisera patienter, samtidigt som man har fortsatt ansvar för dem. Dessa »satellitpatienter« har blivit allt vanligare på sjukhuset det senaste året, vilket ställer högre krav på personalen att finnas på fler platser samtidigt. 

En förmåga som Maria Furberg dock tycks besitta på ett näst intill övermänskligt sätt. Trots att få minuter återstår till den antibiotikarond som hon ska hålla i borta på geriatriken, talar hon med intensivt lyssnande närvaro, som lugnet mitt inne i en tromb, med en av sina patienter på infektionsavdelningen. Sedan skyndar hon återigen iväg och ut, förbi grusiga snöhögar och tillfälligt uppställda baracker och byggnadsställningar vid sjukhuset. 

[caption id="attachment_537020" align="alignnone" width="750"] Hjärtligt. »Det sägs att en läkare inte ska gå förbi en patient utan att lyssna på patientens hjärta«, säger Ingemar Helgesson, när Maria Furberg lyssnar på hans hjärta. Foto: André Larsson[/caption]

Liksom så många av landets sjukhus byggdes Norrlands universitetssjukhus under 1960- och 70-talen och behöver nu till stor del rivas, byggas om och rustas upp. 

 Men att renovera och modernisera de slitet sandfärgade sjukhuskomplexen som reser sig mot den blekgrå himlen råder inte bot på den brist på vårdplatser som på senare år förvärrats på sjukhuset och blivit till ett konstant blödande sår. Den handlar, som på så många andra sjukhus i landet, inte i huvudsak om brist på fysiska sängar och plats, utan om bristen på personal; framförallt på sjuksköterskor. 

– Att ha en säng på sjukhuset utan personal som vårdar en är farligt och meningslöst för patienten, konstaterar Maria Furberg. 

Har man arton vårdplatser kanske det krävs minst tre sjuksköterskor dagtid och två nattetid för att hålla de platserna öppna på ett sätt som inte äventyrar en patients säkerhet. Har man då bara fyra sköterskor som kan arbeta varje dygn, så måste man stänga några vårdplatser. Saknas även tillräckligt många läkare som kan ronda, operera och ordinera mediciner kan man också behöva stänga vårdplatser. 

Arbetsgivare (regionerna) och facken har tillsammans kommit överens om hur många patienter som en sjuksköterska och en undersköterska maximalt kan ta hand om utan att riskera patientens säkerhet. Denna bemanningskvot är olika på olika avdelningar; intensivvårdsavdelningen har till exempel fler sköterskor per patient än infektionsavdelningen. 

En mängd sjuksköterskor har på senare år lämnat Norrlands universitetssjukhus. Det är svårt att rekrytera nya och de vårdplatser som sjukhuset är dimensionerat för kan inte hållas öppna.

Under 2010–2018 har antalet vårdplatser på sjukhuset minskat med nästan 200. Norrlands universitetssjukhus är knappast ensamt om denna ansträngda situation. Och även om den totala förskrivningen antibiotika i landet minskar – speciellt i öppenvården – har vårdplatsbristen i sluten­vården på flera håll blivit en bromskloss i kampen mot onödig antibiotikaförskrivning och resistenta bakterier. 

Många läkare vid sjukhusen brottas med benägenheten att använda den breda antibiotikan som en ad hoc-lösning, i omsorg om patienten där och då och som ett slags kompensation för den vårdplats som läkaren så sällan kan erbjuda. 

Jesper Ericsson, infektionsläkare på Danderyds sjukhus, känner igen situationen. Så gott som dagligen sätter läkare in antibiotika i onödan för patienter som kommer in på akuten, berättar han för Fokus. 

Även där är en avgörande orsak att vårdplatser saknas för att lägga in patienter för observation. Vid akutmottagningen på Danderyds sjukhus, strax norr om Stockholm, råder en stor omsättning på läkare. Patienttrycket är högt, särskilt sedan den numera högspecialiserade akutmottagningen vid Nya Karolinska i Solna (knappt milen bort) omdirigerar »vanliga« akutpatienter till Danderyd. Här förskrivs antibiotika i onödan i hög grad för att motivera att patienten som kommer till akuten måste läggas in på sjukhuset. 

– Att sätta in intravenös antibiotika kan vara ett sätt för en oerfaren akutläkare att försöka övertyga koordinationssjuksköterskan om att patienter är så pass sjuka att de behöver läggas in direkt på infektionsavdelningen, säger Jesper Ericsson. 

Med fler vårdplatser skulle man i stället kunna lägga in patienter för observation.

– Men det går inte i dag. Så för att över huvud taget kunna lägga in patienten ger man intravenös antibiotika. Man motiverar inläggningen med antibiotika och antibiotikan med inläggning. Det är ett jätteproblem, säger han.

Som smittskyddsläkare är det lätt att med facit i hand någon dag senare konstatera att patienten inte hade någon bakteriell infektion, utan till exempel bara en influensa eller en lunginflammation. 

Många av de patienter som kommer in på akutmottagningen har feber och förhöjt CRP-värde (C-reaktivt protein, som ingår i immunförsvaret, men snabbt ökar om du får en infektion orsakad av bakterier). I regel stiger CRP-värdet vid infektion, men skälet till att det höjs kan också vara att patienten nyligen genomgått en operation eller ett trauma.

– Ofta bedömer läkare på akuten i högre grad själva CRP-värdet än patienten. Läkaren ser snabbsänkan och hög feber, förutsätter att det är en infektion och sätter in antibiotika intravenöst. I stället borde de vänta ett par timmar och se vad som händer, säger Jesper Ericsson. 

Att vänta och se. Det kan vara just vad läkaren varken hinner eller vågar göra i en tuff vårdplatssituation, poängterar Anders Nystedt, smittskyddsläkare i Region Norrbotten.

– Läkaren vill snabbt få patienten på fötterna och törs helt enkelt inte låta bli att skriva ut antibiotika, föklarar han, och menar att antibiotikaförskrivningen i Norrbotten rent av har ökat på senare år, om man ser till förskrivning per producerat vårddygn. Resultatet blir att läkare i allt högre grad ut på »det italienska sättet« – det vill säga sätter in bred antibiotika mot exempelvis lunginflammation, trots att det räcker att behandla den med vanligt penicillin.

[caption id="attachment_537024" align="alignnone" width="750"] »En överanvändning av bred antibiotika kan innebära att den om tio år inte kan behandla många alls.« Maria Furberg Foto: André Larsson[/caption]

Trots det knepiga läget är inte risken stor att vi hamnar i en antibiotikaförskrivning i nivå med den i Italien eller Grekland, försäkrar Stephan Stenmark, ordförande i nationella samverkansgruppen mot antibiotikaresistens (Strama). Men med en stigande ålder i befolkningen, ett minskat antal vårdplatser och ett ökat antal resistenta bakterier i världen kan vi inte tro att vi är förskonade, betonar han, och vi får räkna med att kampen mot antibiotikaresistens blir tuff. Sverige har det lägsta antalet disponibla vårdplatser i EU och bland OECD-länderna har bara Mexiko och Chile färre. Även om sängar finns så saknas framför allt sjuksköterskor för att hålla platserna öppna. Stephan Stenmark är bekymrad:

– Den nivå av vårdplatser som vi har i dag på svenska sjukhus är ohållbar om vi ska kunna hantera antibiotikaresistensen. 

Vårdplatsbristen bidrar också till numera årliga utbrott av VRE (vankomycinresistenta enterokocker). Omkring 200 personer smittas av VRE i Sverige varje år. Vid ett större utbrott smittas i regel betydligt fler. 

I fjol spreds ett enormt VRE-utbrott på flera sjukhus samtidigt: I Stockholm, Örebro, Sörmland och i Västerbotten. Smittspridningen var en följd av att patienter, på grund av plats- och personalbrist, skickats runt kors och tvärs inom samma sjukhus och mellan sjukhusen. 

Maria Furberg minns utbrottet vid Norrlands universitetssjukhus med bävan. 

– Det var något av ett under att vi fick stopp på det med tanke på hur pressad vårdplatsbristen är, säger hon.

Att det kommer in en patient med en resistent bakterie är inget konstigt, många är bärare av resistenta bakterier och behöver inte bli sjuka för det. Men VRE är extremt klistriga – de klibbar fast på handtag, sängar, toaletter – och är svåra att få bort. 

– Är man då i ett hårt pressat läge på sjukhuset och måste flytta runt patienterna för att för stunden hitta och frigöra en vårdplats sprids smittan mycket lättare, säger Maria Furberg, som på sin hektiska färd mot genom korridorer, medicinrum och patientsalar ideligen hejdas i sitt lopp; av en läkarstudent, eller av en sjuksköterska som ber om råd. 

Maria Furberg tar sig tid, lyssnar engagerat, trots att hon har bråttom.  

– Jag har ett djävulskt roligt jobb, säger hon medan hon småspringer vidare mot geriatrikerna som väntar vid den antibiotikarond hon ska leda. 

Samtidigt medger hon att hon – liksom så många läkare och sjuksköterskor i landet – nästan konstant känner av det gnagande samvetet; det så kallade etiska skavsåret – att inte kunna ta hand om patienter på det sätt hon skulle vilja och behöva. 

– Att ha en akut sjuk person utan att kunna erbjuda en säng medför en mycket stark etisk stress, säger hon.

Fakta | I EU dör 33 000 personer varje år till följd av antibiotikaresistens 

I vissa EU-länder är antibiotikaresistensen så hög att antibiotikan inte fungerar mot fall av campylobacter (magsjukebakterier), enligt en helt ny rapport från smittskyddsmyndigheten ECDC och EFSA (myndigheten för livsmedelssäkerhet). 

Rapporten visar att vi går in i en värld där fler vanliga infektioner blir svåra, ibland omöjliga att behandla, enligt EU:s hälsokommissionär Vytenis Andriukaitis. 

Årligen dör omkring 33 000 EU-medborgare till följd av antibiotikaresistens.

Antibiotikaresistens innebär att en mikroorganism, oftast en tarmbakterie, utvecklat motståndskraft mot antibiotika. 

 Risken för att resistens uppkommer minskar om antibiotikan inte används i onödan. 

Ju mer antibiotika vi använder, desto större blir spridningen av resistenta bakterier. 

 En tarmbakterie med resistenstypen ESBL-CARBA är i sig inte sjukdomsframkallande och många bär den utan att veta om det. Det är först när vi råkar ut för exempelvis en urinvägsinfektion som resistensen orsakar problem och gör att infektionen inte går att behandla. 

När antibiotika inte längre fungerar kan en vanlig operation bli livshotande. 

Källor: EU:s smittskyddsmyndighet ECDC och Nationalencyklopedin.

Fakta | VRE-infektioner

VRE (vancomycinresistenta enterokocker) är en grupp tarmbakterier som exempelvis kan få fäste i sår och urinkatetrar. 

Flera vårdrelaterade utbrott av multi-resistenta VRE med 50 procents dödlighet vid invasiv infektion har beskrivits från USA. Det senaste decenniet har antalet fall av VRE- infektioner ökat kraftigt i Sverige, enligt Folkhälsomyndigheten. 

Fakta | Antibiotikaronder

I Sverige minskade försäljningen av antibiotika mellan 2013 och 2018 med 11 procent när det gäller rekvisitionsläkemedel (som mestadels är läkemedel till sjukhus) och med 14 procent inom öppenvården. De senaste tre åren har Strama varit drivande i att få igång antibiotikaronder vid landets sjukhus. Nu finns ronderna i två tredjedelar av landets regioner. Här kommer en infektionsspecialist ut till olika sjukhusavdelningar ett par gånger i veckan för att gå igenom alla patienter och ge råd om förskrivning. Än så länge finns inga publicerade studier som visar att just ronderna har minskat antibiotikaförskrivningen.

Källa: Samverkan mot antibiotikaresistens.