Kan Trump bota USA:s sjuka vård?
Presidenten i korståg mot ett av landets mäktigaste särintressen.
Förra veckan tog president Donald Trump ett initiativ för att reformera det amerikanska sjukvårdssystemet. Därmed skall han nu försöka lösa en av de mest komplexa frågorna i amerikansk politik, där det folkliga missnöjet är stort och där många tidigare presidenter har misslyckats. Trumps plan har tre huvudmål; pressa ner läkemedelspriserna, öka transparensen i sjukhusens och försäkringsbolagens prissättning, samt strama upp kraven i Medicaid, en sjukvårdsförsäkring för låginkomstagare.
För att få ner priserna på läkemedel, som generellt är betydligt högre i USA än i andra länder, har presidenten gett federala myndigheter befogenhet att prisförhandla direkt med läkemedelsföretagen. Om dessa inte vill samarbeta väntar en modell där amerikanska priser baseras på vad samma läkemedel kostar i jämförbara länder. Trump menar att detta kommer att innebära prissänkningar på upp till 90 procent för vissa behandlingar. För att öka transparensen kommer man även att kräva att sjukhus och försäkringsbolag publicerar tydliga prislistor med på förhand godkända priser. ”Patienter skall veta vad saker kostar innan de skriver på. Vi skall sätta stopp för överraskningsfakturor och dolda avgifter,” förklarade presidenten under en presskonferens i Vita huset.
Den mest kontroversiella åtgärden gäller Medicaid som tillhandahåller vård till personer med låg inkomst, inklusive barn, gravida kvinnor, äldre och funktionsnedsatta. Programmet expanderade under president Obama (Obamacare), men nu föreslås krav på att man måste arbeta minst 80 timmar per månad för att vara berättigad, höjda patientavgifter, liksom sänkta ersättningar till vårdgivarna. Enligt Trump-administrationen är dessa förändringar nödvändiga för att få ned de federala utgifterna och säkerställa ett hållbart Medicaid. Vita huset uppger att åtgärderna kan spara upp till 880 miljarder dollar över tio år, ett måste i ett land där sjukvården lägger beslag på cirka 18 procent av BNP, att jämföra med ett snitt i EU på knappt 11 procent.
Inte oväntat har förslagen väckt kritik. Demokraternas kongressledamot Alexandria Ocasio-Cortez liknade nedskärningarna vid ”ett slag riktat mot vårt skyddsnät” medan den republikanska senatorn Shelley Moore Capito varnade för att förslaget kan bli ”vårt eget Obamacare-misslyckande”. Läkemedelsindustrin var snabbt ute och varnade för att intäktsbortfallet kan hota forskningen och framtagandet av nya mediciner. American Hospital Association menade att krav på ökad öppenhet och minskade ersättningar kan tvinga mindre sjukhus på landsbygden att stänga och sjukförsäkringsbolagens organisation planerar rättsliga åtgärder mot kraven på pristransparens, eftersom man menar att dessa strider mot avtalssekretess och kan underminera deras affärsmodeller. Samtidigt har företrädare för arbetsgivarna – som till stor del betalar de anställdas sjukvårdsförsäkring i USA - och patientföreningar välkomnat reformerna.
Ökat missnöje
Storstilade planer på vårdreformer har det funnits många genom åren och det brukar sägas att den amerikanska politikens kyrkogård är full av dem. President Harry Trumans förslag om en nationell sjukförsäkring för alla amerikaner efter andra världskriget dog snabbt efter anklagelser om att de var ett försök att införa socialism. Lyndon B. Johnson lyckades införa Medicaid och Medicare (sjukvård för äldre) 1965, men lyckades aldrig gifta ihop offentliga och privata lösningar till ett heltäckande och landsomfattande system. Bill och Hillary Clintons försök med en hälsoreform på nittiotalet drunknade i lobbyism och byråkrati. Barack Obama lyckades till sist få igenom sin Affordable Care Act 2010, men även den har var föremål för hårda och utdragna politiska strider och blev till sist en nedbantad version av ursprungstanken. Ingen amerikansk president har alltså ännu lyckats lösa denna viktiga fråga som också engagerar breda väljargrupper och som tar en allt större del av budgeten i anspråk.
Samtidigt ökar missnöjet med sjukvården stadigt. I december förra året sköts vårdjätten United Healthcares vd Brian Thompson till döds på Manhattan i ett politiskt motiverat attentat. Gärningsmannen skyllde på ”girigheten i försäkringsbranschen” och har förklarat sig oskyldig. Händelsen fick stor uppmärksamhet och väckte frågor om ansvar för vårdsystemets brister. Opinionsundersökningar efter mordet visade också att många amerikaner ansåg att ansvaret för mordet inte enbart låg hos mördaren, utan också hos systemet – med dess växande kostnader, avslag på ersättningsyrkanden och höga vinster. Fallet blev en symbol för den vrede många amerikaner känner inför ett system som de upplever vara mer fokuserat på vinst än på omsorg.
Svårigheterna med att reformera USA:s sjukvård har flera orsaker. För det första har USA inget enhetligt sjukvårdssystem, utan flera. Här samsas arbetsgivarbaserad försäkring med allmänna system som Medicare och Medicaid. Dessutom är delstaterna viktiga aktörer vilket gör att vården skiljer sig åt från en stat till en annan. Här finns också Veterans Affairs, ACA och andra privata alternativ. För det andra är sjukvården en enorm industri som omsätter 50 000 miljarder kronor med starka intressenter som försäkringsbolag, sjukvårdsbolag, läkemedelsjättar, fackföreningar, universitet, advokater och patientföreningar. Ett tredje skäl är att amerikaner värderar individuell valfrihet högt. Förslag som påminner om planekonomi väcker ofta kraftigt motstånd och skjuts ner redan innan de fått lyftkraft.
En central roll i arbetet med Trumps reform har hälsominister Robert F. Kennedy Jr. Hans retorik, i kombination med Trumps politiska tyngd, har skapat en ny dynamik i denna svårlösta fråga. Reformerna presenteras inte bara som nödvändiga, utan som moraliskt riktiga. Kommentatorer i amerikansk media menar att Kennedys chanser att lyckas är långt ifrån självklara, men inte heller hopplösa. Med en republikansk majoritet i båda kamrarna, om än knapp, så finns det en möjlighet att få igenom de förslag som krävs. Men vägen framåt är vinglig - branschens motstånd, komplexa regleringar och politiska hinder kvarstår liksom – alltid i USA – strider i domstolarna.
Trots det visar reformförslaget på ett tydligt skifte: från kosmetiska justeringar till en mer djupgående strukturförändring. I en tid där opinionen kräver ansvar och resultat kan Kennedy, med Trump-administrationens stöd, kanske bli den som lyckas röra om i en av USA:s mest cementerade sektorer.
***
Läs även: Från finansmatador till fredsmäklare
Läs även: Trumps tullar kan rädda Demokraterna
Förra veckan tog president Donald Trump ett initiativ för att reformera det amerikanska sjukvårdssystemet. Därmed skall han nu försöka lösa en av de mest komplexa frågorna i amerikansk politik, där det folkliga missnöjet är stort och där många tidigare presidenter har misslyckats. Trumps plan har tre huvudmål; pressa ner läkemedelspriserna, öka transparensen i sjukhusens och försäkringsbolagens prissättning, samt strama upp kraven i Medicaid, en sjukvårdsförsäkring för låginkomstagare.
För att få ner priserna på läkemedel, som generellt är betydligt högre i USA än i andra länder, har presidenten gett federala myndigheter befogenhet att prisförhandla direkt med läkemedelsföretagen. Om dessa inte vill samarbeta väntar en modell där amerikanska priser baseras på vad samma läkemedel kostar i jämförbara länder. Trump menar att detta kommer att innebära prissänkningar på upp till 90 procent för vissa behandlingar. För att öka transparensen kommer man även att kräva att sjukhus och försäkringsbolag publicerar tydliga prislistor med på förhand godkända priser. ”Patienter skall veta vad saker kostar innan de skriver på. Vi skall sätta stopp för överraskningsfakturor och dolda avgifter,” förklarade presidenten under en presskonferens i Vita huset.
Den mest kontroversiella åtgärden gäller Medicaid som tillhandahåller vård till personer med låg inkomst, inklusive barn, gravida kvinnor, äldre och funktionsnedsatta. Programmet expanderade under president Obama (Obamacare), men nu föreslås krav på att man måste arbeta minst 80 timmar per månad för att vara berättigad, höjda patientavgifter, liksom sänkta ersättningar till vårdgivarna. Enligt Trump-administrationen är dessa förändringar nödvändiga för att få ned de federala utgifterna och säkerställa ett hållbart Medicaid. Vita huset uppger att åtgärderna kan spara upp till 880 miljarder dollar över tio år, ett måste i ett land där sjukvården lägger beslag på cirka 18 procent av BNP, att jämföra med ett snitt i EU på knappt 11 procent.
Inte oväntat har förslagen väckt kritik. Demokraternas kongressledamot Alexandria Ocasio-Cortez liknade nedskärningarna vid ”ett slag riktat mot vårt skyddsnät” medan den republikanska senatorn Shelley Moore Capito varnade för att förslaget kan bli ”vårt eget Obamacare-misslyckande”. Läkemedelsindustrin var snabbt ute och varnade för att intäktsbortfallet kan hota forskningen och framtagandet av nya mediciner. American Hospital Association menade att krav på ökad öppenhet och minskade ersättningar kan tvinga mindre sjukhus på landsbygden att stänga och sjukförsäkringsbolagens organisation planerar rättsliga åtgärder mot kraven på pristransparens, eftersom man menar att dessa strider mot avtalssekretess och kan underminera deras affärsmodeller. Samtidigt har företrädare för arbetsgivarna – som till stor del betalar de anställdas sjukvårdsförsäkring i USA – och patientföreningar välkomnat reformerna.
Ökat missnöje
Storstilade planer på vårdreformer har det funnits många genom åren och det brukar sägas att den amerikanska politikens kyrkogård är full av dem. President Harry Trumans förslag om en nationell sjukförsäkring för alla amerikaner efter andra världskriget dog snabbt efter anklagelser om att de var ett försök att införa socialism. Lyndon B. Johnson lyckades införa Medicaid och Medicare (sjukvård för äldre) 1965, men lyckades aldrig gifta ihop offentliga och privata lösningar till ett heltäckande och landsomfattande system. Bill och Hillary Clintons försök med en hälsoreform på nittiotalet drunknade i lobbyism och byråkrati. Barack Obama lyckades till sist få igenom sin Affordable Care Act 2010, men även den har var föremål för hårda och utdragna politiska strider och blev till sist en nedbantad version av ursprungstanken. Ingen amerikansk president har alltså ännu lyckats lösa denna viktiga fråga som också engagerar breda väljargrupper och som tar en allt större del av budgeten i anspråk.
Samtidigt ökar missnöjet med sjukvården stadigt. I december förra året sköts vårdjätten United Healthcares vd Brian Thompson till döds på Manhattan i ett politiskt motiverat attentat. Gärningsmannen skyllde på ”girigheten i försäkringsbranschen” och har förklarat sig oskyldig. Händelsen fick stor uppmärksamhet och väckte frågor om ansvar för vårdsystemets brister. Opinionsundersökningar efter mordet visade också att många amerikaner ansåg att ansvaret för mordet inte enbart låg hos mördaren, utan också hos systemet – med dess växande kostnader, avslag på ersättningsyrkanden och höga vinster. Fallet blev en symbol för den vrede många amerikaner känner inför ett system som de upplever vara mer fokuserat på vinst än på omsorg.
Svårigheterna med att reformera USA:s sjukvård har flera orsaker. För det första har USA inget enhetligt sjukvårdssystem, utan flera. Här samsas arbetsgivarbaserad försäkring med allmänna system som Medicare och Medicaid. Dessutom är delstaterna viktiga aktörer vilket gör att vården skiljer sig åt från en stat till en annan. Här finns också Veterans Affairs, ACA och andra privata alternativ. För det andra är sjukvården en enorm industri som omsätter 50 000 miljarder kronor med starka intressenter som försäkringsbolag, sjukvårdsbolag, läkemedelsjättar, fackföreningar, universitet, advokater och patientföreningar. Ett tredje skäl är att amerikaner värderar individuell valfrihet högt. Förslag som påminner om planekonomi väcker ofta kraftigt motstånd och skjuts ner redan innan de fått lyftkraft.
En central roll i arbetet med Trumps reform har hälsominister Robert F. Kennedy Jr. Hans retorik, i kombination med Trumps politiska tyngd, har skapat en ny dynamik i denna svårlösta fråga. Reformerna presenteras inte bara som nödvändiga, utan som moraliskt riktiga. Kommentatorer i amerikansk media menar att Kennedys chanser att lyckas är långt ifrån självklara, men inte heller hopplösa. Med en republikansk majoritet i båda kamrarna, om än knapp, så finns det en möjlighet att få igenom de förslag som krävs. Men vägen framåt är vinglig – branschens motstånd, komplexa regleringar och politiska hinder kvarstår liksom – alltid i USA – strider i domstolarna.
Trots det visar reformförslaget på ett tydligt skifte: från kosmetiska justeringar till en mer djupgående strukturförändring. I en tid där opinionen kräver ansvar och resultat kan Kennedy, med Trump-administrationens stöd, kanske bli den som lyckas röra om i en av USA:s mest cementerade sektorer.
***
Läs även: Från finansmatador till fredsmäklare
Läs även: Trumps tullar kan rädda Demokraterna
