Vad driver en självmördare?

Patienten kommer till sin onkologsköterska för att tacka för allt stöd och för att berätta att det är sista gången de ses. Hon har en obotlig cancersjukdom som hon har förstått att hon kommer att dö av inom kort. Nu har hon bestämt sig för att avsluta sitt liv. Hon är ledsen och säger att livet har varit orättvist mot henne. Det känns meningslöst att försöka hitta någon glädje i ett liv som hon vet håller på att rinna ut. Sköterskan försöker övertala henne att avstå, men patienten är orubblig. Till slut säger sköterskan att hon vill att patienten pratar med doktorn på mottagningen. Men innan doktorn kommer har hon lämnat mottagningen.

Om en person lider av en allvarlig psykisk störning och har ett oundgängligt behov av vård som hen inte vill underkasta sig frivilligt kan hen tvingas till vård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Hur är det med onkologpatienten? Har hon en allvarlig psykisk störning? Har hon ett oundgängligt behov av vård? Eller är hon en psykiskt frisk person som har förnuftet i behåll när hon vill ta sitt liv?

I den Augustprisbelönade boken Ett liv värt att leva diskuterar psykiatern Christian Rück självmord och assisterad dödshjälp. I allt fler länder ger obotliga kroppssjukdomar som medför stort lidande, så som ALS och långt gången cancer, rätt till dödshjälp. Frågan diskuteras i Sverige och det är sannolikt att utvecklingen rör sig mot en större acceptans för en sådan ordning även här.

Men det finns också länder, bland annat Belgien och Nederländerna, där även psykiatriska tillstånd som behandlingsresistent och djup depression och PTSD ger rätt till dödshjälp. Rück ifrågasätter med all rätt hur rimligt det är att tillstånd, där det finns flera olika effektiva behandlingar, bör ge patienten rätt till assisterad dödshjälp. Ibland handlar tillfrisknande om tid och det kan då röra sig om år snarare än om månader. Är det då rimligt att patienter, också unga, ska kunna få hjälp att ta livet av sig efter kanske bara en månads betänketid?

När Rück träffar den främsta förespråkaren för assisterat självmord på psykiatriska indikationer i Belgien, Lieve Thienpont, framför han sin kritiska inställning. Då säger hon: ”Du har en paternalistisk inställning”.  

Det är frågan. När blir läkaren paternalistisk till den som vill ta livet av sig? 

Frågorna om personens eget ansvar och dess begränsningar, subjektet och hjärnan, korsas i självmordet.

Om min PTSD-diagnos beror på själsliga skador efter omfattande övergrepp och försummelser, om jag har provat de behandlingar som erbjudits och som är tillgängliga, om minnena av övergreppen kommer tillbaka som mardrömmar varje natt med en sådan intensitet att jag inte vågar somna – kan jag då få hjälp att avsluta mitt liv? I Nederländerna och Belgien skulle jag kunna få hjälp att dö, i Sverige skulle jag, om jag berättade om mina självmordsplaner, kunna bli tvångsvårdad. Är det paternalistiskt eller är det omsorg om en hjärnsjuk människa?

I den vardagliga sjukvården är den stora utmaningen att bedöma risken. Människan som kommer med uppgivenhet, med tankar om att bara slippa leva, ibland med en plan på hur det ska göras, kommer hen att sätta planen i verket? Det är välkänt svårt att göra den här typen av bedömningar. De som antogs vara i störst risk gör det inte mycket oftare än de där man bara bedömde risken som måttlig.

Människor som har överlevt självmordsförsök berättar ofta att de bestämde sig bara en kort stund före handlingen. Hur ska man då kanske flera dagar i förväg kunna bedöma risken?

Hos cancerpatienten är risken uppenbar. Men frågorna som ska ställas är om hon är allvarligt sjuk och om hon saknar hon förmåga att se till sitt eget bästa? Bör hon få tvångsvård på dessa indikationer? För att bedöma det får hon i bästa fall reflektera över sin situation i ett samtal med en klok vårdpersonal. Kvinnans utsatthet och förtvivlan möter läkarens eller psykologens beprövade erfarenhet. Den paternalism som kanske utövas kan jämföras med den som en förälder visar sitt barn. Den är avsedd att skydda patienten men den kan säkert upplevas som ett förtryck; om patienten inte upplever omsorgen utan bara övervåldet kan tvångsvården göra mer skada än nytta.

Nu finns det ett annat perspektiv på psykiatriska svårigheter som håller på att växa fram och som kommer att göra frågan om paternalism mycket svårare. Självmord och dödshjälp, det förra ofta sett med kritiska och förtvivlade ögon och det senare med mer försonliga och förstående, handlar om människans fria vilja och förmåga att fatta välöverlagda beslut. Forskningens, och möjligen även vanliga människors, syn på psykiska problem är på väg mot en ny och skarpare distinktion mellan att de beror på en dysfunktion hos hjärnan, ett neurologiskt problem, och tanken att de är uttryck för människans självständiga val, för hennes fria vilja. 

Neurologiskt problem? Neurologiska problem är väl sådana som epilepsi och Parkinson? Det är väl sådana sjukdomar där man inte rimligen säger till personen att ta sig samman och anstränga sig för att bli av med sina symtom. En person med ångest eller depression, alltså de vanliga psykiatriska problemen, ska däremot göra just det: gå emot sin benägenhet att undvika det ångestväckande, anstränga sig för att aktivera sig och behålla sociala kontakter. Allt kommer från hjärnan, men vi skiljer mellan hjärnskada och fritt val, mellan drabbad och ansvarig.

Den aktuella utvecklingen i psykiatrin rör sig från att se patienten som en människa med handlingsutrymme till att se henne som en människa med hjärndysfunktion.

De tillstånd som kallas för neuropsykiatriska, till exempel ADHD och autism, antas, som namnet antyder, bero på neurologiska felfunktioner i större utsträckning än de som bara heter psykiatriska, som depression, ångest, ätstörning eller utmattning. Antagandet om den neurologiska bakgrunden är hypotetiskt; kopplingen till felfunktioner i hjärnans nätverk är inte tydligare för ADHD än för depression. Utvecklingen mot en neurologisk syn på psykiatriska problem är ideologisk, den är ett uttryck för att nytt sätt att tänka. Och kanske för en längtan. Det är inte många som hänger på låset för att få en depressionsdiagnos. Men både vuxen- och barnpsykiatrin översköljs av önskemål om neuropsykiatriska diagnoser, och de privata utredarna skär guld med täljknivar när den offentliga sjukvården inte hinner med.

Var kommer denna längtan efter en neuropsykiatrisk diagnos från? Den pojke som var en busunge för femtio år sedan, störig och okoncentrerad, får en ADHD-diagnos idag. Diskussionerna blommar när det gäller frågan om detta är av godo eller ondo. Men utvecklingen är tydlig, från karaktär och dygd till sjukdom och funktionsnedsättning.

Frågor kring uppfattningar om var gränsen går för vad vi kan rå över med vår vilja är gamla. Redan i medeltidslagarna kunde en brottsling frikännas för att hon var från vettet. I strafflagen 1864 står det: ”Gerning, som begås af den, som är afvita, eller hvilken förståndets bruk, genom sjukdom eller ålderdomssvaghet, är beröfvad, vare strafflös.” Och så är det fortfarande; man kan gå straffri om man var sjuk när man begick mordet.

Men de flesta ansågs som ansvariga. Och detsamma gällde självmord. Den som tar livet av sig har ansvar för det. Fram till 1864 var självmord en kriminell handling. Den som överlevde kunde dömas till fängelse. Liket efter den döde skulle som straff brännas i skogen av bödeln. Det fanns undantag; om självspillingen hade varit från sina sinnen gick det att bli begravd i vigd jord med klockringning.

När en person säger till sin läkare eller psykolog att hen tänker ta livet av sig är nog det vanligaste svaret: ”Just nu kan det kännas mörkt men när du blir bättre kommer du att tänka på ett annat sätt.” Det kan vara sant, självmordsnära personer i depression tänker ibland annorlunda när de kommer ur depressionen. Många har nog tyckt att det var djupt sorgligt att Karin Boye inte fick hjälp att stanna kvar i livet, den där aprilnatten 1941när tyskarna trängde in i Grekland. Tänk vad mycket mer hon hade kunnat uträtta, om någon hade hjälpt henne att komma över sin förtvivlan.

Det är ingen tvekan om att något av det svåraste som kan hända en människa är att en närstående tar livet av sig. Risken för att de själva ska göra samma sak är betydande; det gjorde Karin Boyes käresta Margot Hanel efter en månad. Skuld, skam, ilska, sorg och saknad är känslor som familj och vänner kan bära resten av livet.

Det finns starka skäl att försöka förebygga självmord. De mest framgångsrika åtgärderna förefaller vara de fysiska: att förhindra att människor med självmordstankar har för mycket medicin hemma, högre stängsel vid broar, mitträcken på vägar.

Om vi ser framåt är det tveklöst så att vi skulle kunna vara på väg mot en annan typ av förebyggande åtgärder, en form av paternalism som inte kan gensägas: biomarkörer som bättre än samtal predicerar självmordsrisk. Subjektet blir objekt, min vilja och mina drömmar trumfas av labbtestet. Det vill vi när det gäller tumördiagnostik. Men vill vi det när det gäller de svåra livsvalen? 

***

Läs även: Christian Rück: ”Nollvision för självmord är inte realistiskt”

Läs även: Ska piller eller samtal bota depression?