Har corona gjort oss mentalt friskare?

»Vi måste sluta prata om psykisk ohälsa«. Så löd rubriken på en debattartikel i Dagens Nyheter av psykiatriprofessorn Christian Rück för en tid sedan. Han fick på pälsen, fast mindre än man kunde ha väntat. Budskapet har ju länge varit det motsatta: att vi måste våga prata om psykisk ohälsa. Men tiden då svensken led i det tysta är nog förbi. Inte så konstigt, kanske. I tidningar och morgonsoffor uppmanas vi sedan länge att prata, söka hjälp och känna efter hur vi mår. Försäkringskassans statistik över sjukskrivningar det senaste decenniet tyder dock inte på att denna ökande medvetenhet om mental hälsa ha gjort oss friskare. Tvärtom. Fast en god nyhet först. Enligt en färsk rapport från Skandia sjönk det totala antalet sjukdagar något 2016 och har därefter legat stabilt. Det är också väsentligt lägre nu än i början av 00-talet.

När vi kommer till den psykiska ohälsan är bilden mer komplicerad. Mätt som andel av alla sjukskrivningar, har det själsliga lidandet ökat varje år mellan 2010 och 2019, enligt rapporten. Från 30 procent till 48 procent. I år har dock något remarkabelt hänt. Vi ska återkomma till det men först konstatera att orsaken till den tilltagande mentala ohälsan inte är fastställd. Mats Lekander, KI-professor och forskare inom hälsopsykologi, pekar ändå i sin bok Ditt inre liv på en tänkbar förklaring:

»Kan ökad tid och möjlighet att begrunda ›hur kroppen känns‹ bidra till att överaktivera en funktion i hjärnan (ökad uppmärksamhet inåt) och därmed förvärra eller till och med skapa problem? Tränar vi upp den genom att ständigt och så ofta fråga varandra och våra barn hur vi mår eller hur vi har sovit? Kanske bidrar den sortens frågor till att vi lättare noterar avvikelser från det förväntade normala hälsoläget, ett tillstånd vi lärt oss ska vara frånvaro från sjukdom och krämpor, och totalt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande. Med sådana krav är det ingen större konst att känna sig sjuk, och att uppfatta händelser i kroppen som symtom på ohälsa.«

Bilden kompliceras av att siffrorna har fallit rejält de senaste 40 åren för det svåra psykiska lidande som mäts i antalet självmord. Hur kan svenskarna ha blivit mer och mindre psykiskt sjuka – samtidigt? Det ska sägas direkt att självmord – som inte föregåtts av kontakt med vården eller rop på hjälp – alltjämt existerar. Men nog har det skett en förändring sedan typbilden i mitten av förra seklet. Då delades kanske inte vrede, nedstämdhet eller förtvivlan med någon – innan man till sist satte älgstudsaren mot skallen. Den psykiatriska vård som fanns var rudimentär med dagens mått. Och att uppsöka en psykolog eller psykoterapeut ansågs skambelagt, om det ens gick att finna någon. I dag bjuds mycket av det som tidigare var privat, ja rent av hemligt, ut till omvärlden på sociala medier. Eller avhandlas utan skamkänslor med familjen och vänner.

Fortfarande fulsjukdomar, men av en annan karaktär. Få bloggprofiler eller influencers berättar om urinläckage eller andra »pinsamma« fysiska åkommor i sina statusuppdateringar. Därutöver finns det sådant som egentligen inte är sjukdomar alls. Det är om denna glidning inom psykiatrin som Christian Rück skriver i den ovan nämnda debattartikel och i boken Olyckliga i paradiset.  Han menar att begreppet »psykisk ohälsa« är alltför oprecist. Det skiljer inte mellan de normala svårigheter – sorger, besvikelser, personliga misslyckanden – som följer av livet och de »onormala« tillstånd som sorterar under psykiatrisk sjukdom. Och att denna grumlighet leder till medikalisering, oklart ansvar, felaktig resursanvändning och dåliga behandlingsresultat.

Den stora utmaningen för vården, skriver Rück, är att göra sjuka friska utan att göra friska sjuka. För i allt detta själsliga lidande finns det svåra och invalidiserande sjukdomar som kan behandlas psykiatriskt. Men det bygger på att korrekt diagnos ställs.

Den senaste utgåvan av den amerikanska manualen för dignosticering av psykisk sjukdom, DSM 5 från 2013, är på närmare tusen sidor. Även en klassisk diagnos som depression rymmer åtskilliga varianter. Frågor som: »Känner du dig nedstämd?« »Hur ofta?« bockas av i psykiatrikerns formulär. För att någon ska bedömas som deprimerad ska fem av nio symtom finnas. »Det går att kombinera dessa symtom på 227 olika sätt och fortfarande få diagnosen depression«, skriver Christian Rück.

Mindre specifikt än depression är utmattningssyndrom. En förlaga, burnout, etablerades av forskaren Christina Maslach efter studier av anställda inom omvårdnadsyrken. Hon beskrev en emotionell utmattning, som ledde till empatibrist, cynism och nedvärderande behandling av omsorgstagarna. När hennes bok, Utbränd. En bok om omsorgens pris, kom ut på svenska 1986 skedde vann föreställningen om emotionell dränering snabbt en bred acceptans. Det mindre ädla inslaget i symtombilden, cynismen, glömdes ofta bort. Därmed kunde utbrändhet bli ett slags tapperhetsmedalj utan vassa kanter. Bilden av lojala offer för sin egen lojalitet spreds av såväl experter som de sjukskrivna själva.

Men utbrändhet nådde aldrig status som egen diagnos. I Försäkringskassornas rullor hette det något annat. Vad varierade. Nu är vi framme vid sent 1990-tal och de sjukskrivningstal för psykisk ohälsa som hade stadigt stigit sedan 1986 ökade än mer. Sjukskrivningar till följd »rörelseorganens sjukdomar« – ofta ospecifik värk i rygg och axlar – sjönk parallellt.

En handfull personer, däribland Marie Åsberg – professor och forskare med världsrykte – knöts på professor Åke Nygrens initiativ till en arbetsgrupp som försökte förstå varför antalet depressioner bara ökade och ökade. Och 2003 föreslog gruppen i en rapport med Socialstyrelsens sigill en ny diagnos. Efter ytterligare två år togs »utmattningssyndrom« in i ICD 10 SE – den svenska klassificeringen av sjukdomar. Ytterligare 15 år senare, 2020, har inget annat land följt efter. Utmattningssyndrom är alltjämt en helsvensk sjukdom som ingen riktigt vet vad den betyder eller hur den ska avgränsas. Eller behandlas.

Per Lytsy är specialistläkare i socialmedicin, forskare och tidigare kliniskt verksam vid en stressmottagning i Uppsala. I dag är han sakkunnig hos SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering). Han är en av dem som tidigt varnande för att diagnosen är för luddig.  I Läkartidningen skrev han 2008 tillsammans med barn- och ungdomspsykiatrikern Marcus Westin om de vetenskapliga bristerna. Att diagnoskriterier som fysiska och psykiska symtom på utmattning blir vanskliga eftersom det inte finns någon definition av begreppet utmattning. De två påtalade också att de som kan tänkas kvala in för diagnosen utgör ett spretigt kollektiv. Det kan handla om sådana som har problem på jobbet, i privatlivet eller med att få helheten att fungera. Eftersom det är svårt att hitta en enhetlig problembild blir det också svårt att hitta en enhetlig behandling för att åtgärda sjukdomen. När Fokus ringer Per Lytsy mer än ett decennium senare har han under sina år som kliniker hunnit hantera åtskilliga remisser om stressrelaterad ohälsa. Han konstaterar att gruppen som får diagnosen i ett avseende inte alls är spretig. Tvärtom är den homogen. Utmattningssyndromet tycks nästan enbart drabba infödda, etniska svenskar med tämligen goda livsvillkor. Arbetslösa, bostadslösa, asylsökande och nyligen invandrade får sällan diagnosen.

Det finns också skillnader mellan dem som ställer diagnosen. Vissa läkare strösslar med den. Andra snålar. Och några använder den inte alls. Till den senare kategorin hör primärvårdsläkarna vid Simrishamns vårdcentral. En av dem förklarar:

– Symtomen är desamma som vid akut stressreaktion, så vi använder den diagnosen i stället. Och så säger vi till patienten att hon kan sjukskriva sig själv en vecka men att hon sedan bör gå tillbaka till jobbet.

Risken är annars, fortsätter läkaren, att patienten går hem och googlar på utmattningssyndrom. På nätet får hon (som det oftast är) lära sig att utmattade har förändringar på hjärnan. Att det är viktigt att vila och att göra det länge.

Den obskyra sjukdomskoden F43.8A har på så sätt kraften att förvandla exempelvis nedstämdhet till följd av en skilsmässa eller problem på jobbet till något betydligt mer skrämmande.

Tittar man på Försäkringskassans färska registerstudie »Sjukfrånvaro i psykiatriska diagnoser« förefaller Simrishamnsläkarna har rätt i att val av bokstavskombination påverkar sjukskrivningens längd. Medianvärdet i antal sjukskrivningsdagar för akut stressade är en dryg månad. För utmattade är det ett halvår. Den olika användningen av utmattningsdiagnosen inom landet ger också skillnad i sjuktal mellan orter. En annan intressant omständighet är att de med psykiatriska diagnoser är sjuka så mycket längre än andra sjukskrivna. Cancersjuka, hjärtsjuka, ja alla kategorier sjukskrivna uppvisar på gruppnivå kortare sjukfrånvaro än psykiskt sjuka.

Per Lytsy påpekar att själva namnet utmattningssyndrom påverkar behandlingen. Eftersom det definitionsmässigt uppstår som följd av långvarig stress, ofta arbetsrelaterad, blir det naturligt att ta bort exponeringen mot det skadliga, det vill säga ofta arbetet. Det sker lättast genom sjukskrivning. I en tidigare upplaga av DSM-manualen, fortsätter Lytsy, fanns diagnosen »maladaptiv stressreaktion«. Kriterierna liknade dem för utmattningssyndrom, men begreppet maladaptiv innebar att reaktionen inte förklaras genom exponering, utan att individen av något skäl inte har klarat att anpassa sig till den rådande situationen. Lösningen blev då inte att ta bort exponeringen utan att anpassa sig.

– De olika diagnosbenämningarna är två sätt att beskriva likartade problem. På sätt och vis kan det vara skönt att höra att du drabbats av någonting. Och visst kan det upplevas som jobbigt och obehagligt att få en förklaring som handlar om att du inte anpassat dig. Men att höra att man kan påverka sitt liv och sina omständigheter ger människor egenmakt, vilket främjar både deras hälsa och möjligheterna att finna en lösning, säger Lytsy.

Att diagnoser, men även språket och samhället, färgar sjukligheten i ett samhälle är ingen nyhet. Den framlidna professorn i idéhistoria, Karin Johannisson, har i både böcker och artiklar visat hur nya kultursjukdomar uppstår och peakar för att sedan försvinna. Johannisson gör ingen skillnad på om tillståndet kan påvisas genom biomedicinska markörer eller inte. Utgångspunkten är i stället varför och hur en viss sjukdomsbild slår igenom, legitimeras och gestaltas under en viss epok.

Kloros, en sjukdom som grasserade under 1800-talets andra hälft, fungerar som illustration. Till en början drabbade den unga kvinnor och fick sitt namn genom den signifikant grönbleka hudfärgen. Något halvt decennium senare, när nya mättekniker för att kontrollera blodvärdet hade tagits i bruk, fick tillståndet sin förklaring. Det rörde sig om en blodbrist som då (och nu) uppstår hos vissa unga kvinnor när de börjar menstruera.  Det intressanta är dock inte vad som förklarade tillståndet, utan smittmönstret. Hur även de med tecken på normalt blodvärde – som frisk färg i ansiktet – insjuknade. Symtombilden blev successivt allt bredare och spretigare. Och sjukligheten massiv, särskilt i flickskolor. Långt fler än de som i ett senare skede visade sig lida av blodbrist kom alltså att diagnosticeras. Inslaget av social smitta är bärande för alla kultursjukdomar. En förutsättning för stor smittspridning, påpekar Johannisson, är att diagnosen samspelar med rådande samhälle, hotbild och ideal. Under klorosens storhetstid betraktades bräcklighet som något eftersträvansvärt hos kvinnor.

I en artikel i Läkartidningen listar och tidsbestämde Karin Johannisson vår tids kultursjukdomar: På 1980-talet hämtades hotbilden från den yttre miljön i form av förgiftning, strålning eller farliga ämnen. Det renderade sjukdomar som kvicksilverförgiftning, bildskärmsallergi, multipel kemisk överkänslighet och sjuka-hus-syndromet.  Runt 1990 stod arbetsmiljön i centrum. Kronisk trötthet och kronisk smärta blev de nya sjukdomstillstånden. Prestations- och projektkulturen under 2000-talet gav utbrändhet, utmattningsdepression och andra trötthetstillstånd.

På SVT Play erbjuds under rubriken »Flugor« ett antal minireportage om trender som kommit och gått. Ett handlar om bildskärmssjukan. Under det fyra minuter långa inslaget visas klipp från debattprogram och arbetsplatsreportage. Skärmarna sades orsaka yrsel, huvudvärk, trötthet, sår och svullnader. Sjuka framträdde och berättade om sin väg till »helvetet«.  En icke-namngiven person i vit rock, till synes läkare, säger:

»Om man hör och läser i tidningarna att om du sätter dig framför din bildskärm då kan du bli invalid. Hur många är opåverkade inför ett sådant budskap? Det skapar en väldig rädsla. Och på den vägen kan man alltså tillskapa en sådan här epidemi.«

Uttalande kan appliceras på andra kultursjukdomar. Och man kan undra om en ny sådan håller på att skapas i spåren av coronapandemin.  Precis som i begynnelsen av klorosen och bildskärmsallergin finns ännu inget facit. Ingen vet i dag i vilken mån detta coronavirus kan orsaka permanenta skador. Inte heller vilka organ eller system som i så fall kan slås ut. Ett antal Facebookgrupper har uppstått det senaste dryga halvåret där efterverkningar av corona diskuteras. Slående för dessa är den stora kvinnliga överrepresentationen samt den relativa ungdomen. Här finns 20-åringar, men i än högre grad kvinnor i 40-årsåldern. Alltså sammantaget långt yngre personer än de man numera vet drabbas hårdast (här kan man förvisso invända att de äldsta och mest sköra näppeligen tillhör de flitigaste Facebook-användarna).

Personliga berättelser om medlemmarnas insjuknande, symtom och lidande följer på varandra. Samt frågeformulär om hur många som har testat positivt på PCR eller antikroppar. Och det har förvånansvärt få. Vissa efter att ha provtagit sig frekvent. Andra utan att ha fått möjlighet att testas alls. Samtliga är dock förvissade om att det är covid-19 de har haft och som är orsaken till multipla, seglivade symtom. Och precis som i i nätets alla andra sjuksalar finns förbjudna funderingar även här. Allt som andas att det skulle kunna finnas en psykosocial koppling till lidandet är tabu.

»Att hävda att sjukdomsdefinitioner är socialt skapade väcker fientlighet. Läkare tycker att deras kompetens ifrågasätts, patienter att deras sjukdomar gör det«, skrev Karin Johannisson.

Tillbaka till Försäkringskassans statistik över sjukskrivningsorsaker. Den visar att kategorin psykiska diagnoser respektive sjukdomar i rörelseorgan över decennier har fungerat som kommunicerande kärl. Tillsammans utgör de runt 60 procent av alla sjukskrivna. (Inga andra av de totalt 23 diagnosgrupperna kommer upp i tvåsiffriga procenttal). När fler sjukskrivits för själsliga plågor, får färre ont i rygg och axlar.

Det första kvartalet 2005 utgjorde sjukskrivna av psykiska skäl 29 procent medan gruppen med ont i axlar och rygg var snäppet större: 30, 3 procent. Året efter intog kategorin psykiskt sjuka tätpositionen. Och den har sedan dess vuxit. Som nämndes inledningsvis låg den på 48 procent under det första kvartalet 2019.  Samtidigt som rygg- och nackvärkens andel i runda slängar hade halverats.

Det tar oss fram till första kvartalet 2020 då två anmärkningsvärda saker inträffade. Den ena var att coronaviruset spred sig över världen. Den andra att andelen psykiskt sjuka föll för första gången på nära ett decennium. Av de pågående sjukfallen var nu 41,3 procent kopplade till psykisk ohälsa (de onda ryggarna svarade för 14,4 procent).

Det verkar alltså som om sjukdomar kommer och går, medan lidandet bestå. Per Lytsy säger att diagnosen utmattningssyndrom levde längre än han trodde. Kan det vara så att den närmar sig slutet av sin livscykel?

Fler siffror: Mellan februari och april i år sjönk antalet pågående fall för psykisk sjukdom från runt 82 400 till cirka 78 400. För andra kvartalet 2020, som är de senaste siffrorna som finns tillgängliga, har de pågående fallen dalat ytterligare till om kring 73 300. Det innebär en minskning med mer än 10 procent på kortare tid än ett halvår. Ganska dramatiskt. Man måste rulla tillbaka sex år, till tredje kvartalet 2014, för att hitta en enskild tremånadersperiod med så låga tal.

Drygt 9 000 färre pågående sjukfall för psykisk ohälsa i en tid när vi dagligen hör om hur det psykiska lidandet ökar till följd av hemarbete, ofrivillig isolering och minskade sociala kontakter. Nedgången sammanfaller förvisso med en regelförändring där läkarintyg (och därmed diagnoskod) krävs först efter tre, i stället för som tidigare två, veckor. Men det torde, enligt Försäkringskassan inte påverka de långa sjukskriningarna nämnvärt.

Är det två nya kommunicerande kärl vi ser, med ett flöde från psykiskt sjuka till långtidssjuka i sviterna av covid-19? Ingen vet. Det har inte funnits något enhetligt sätt att koda vare sig virussjukdomen eller de efterföljande symtomen. Arbetet med att bringa ordning i floran har kommit en bit på väg, men inte särskilt långt.

Opinionsinstitutet Novus tar i sin särskilda covid-satsning regelbundet temperaturen på svenskarna. Där får människor svara på om de har förkylnings-/covid-symtom samt hur länge de varit sjuka. Ungefär 100 000 till 150 000 av de pågående sjukfallen uppger att de haft sina symtom i mer än 10 veckor. Alla är säkert inte sjukskrivna, men i vilken av de 23 kategorierna man hittar dem som faktiskt är det, är oklart. Tids nog kommer vi att veta mer om koder, statistik, symtom och sjukdomsförlopp. Och om pandemin även påverkade den psykiska ohälsan långsiktigt. <