Sjukvårdsutredningen blev en sorglig charad

För två år sedan tillsatte regeringen en utredning som skulle ”ta fram beslutsunderlag som gör det möjligt att stegvis och långsiktigt införa ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso– och sjukvården”. Märkligt nog och på tvärs mot direktiven kom utredningen, som överlämnades till regeringen i början av juni, fram till att staten inte borde utöva huvudmannaskap utan endast ansvara för sex områden: kompetensförsörjning, läkemedel, vaccination, screening, rättspsykiatrisk vård och luftburen ambulansvård – områden där staten redan i dag har en viktig roll.

Huvudfrågan hur ett nationellt sjukvårdssystem skulle kunna genomföras lämnades alltså obesvarad och man ansåg att staten inte borde vare sig ha huvud- eller delansvar för vården.  

Man undrar hur det är möjligt att tillsätta en utredning för ett så viktigt område som sjukvårdens framtida organisation och därvid ge direktiv som alla regeringspartier inte accepterat?

Misstanken insmyger sig att utredningen inte var avsedd att komma med ett genomtänkt förslag som var avsett att förverkligas. Kanske var hela den politiska planen med utredningen att den skulle landa precis där den landade? Kristdemokraterna kan hävda att man gjort vad man kunnat för att uppfylla ett vallöfte och de övriga partierna kan begrava frågan om ett statligt ansvar för lång tid framåt.

Misstanken om att alltihop var en charad stärks av det faktum att det saknades direktiv till utredaren att föreslå vad som skulle hända med regionerna i det fall sjukvården skulle förstatligas. Skulle regionerna finnas kvar ändå? Eller skulle den heta potatisen om sammanslagningar från Gunnar Hökmarks utredning från 2007 aktualiseras? 

Uppdraget att se över ansvaret för hälso– och sjukvården utmynnade i slutsatsen att regionerna även fortsatt ska ansvara för sjukvården, men att staten får ett ökat ansvar för befolkningens hälsa. Hur tänkte man här? Att sjukvård och hälsa hänger ihop torde de flesta förstå och att se dessa som skilda identiteter med olika ansvariga myndigheter är en unik, för att inte säga, befängd tanke. 

Landets 3800 regionpolitiker, inklusive de som satt med i utredningen, kan således andas ut; de får behålla sina uppdrag.

Regionpolitikerna kan utses till utredningens vinnare. Förlorare är patienterna som fortsatt får dras med långa köer till specialistvård eller operationer, vårdplatsbrist, ojämlik vård i riket, dålig läkarkontinuitet och koordinationsbrister mellan olika vårdnivåer. Problem som funnits i decennier och som regionerna har visat sig oförmögna att lösa. Trots att vårdgaranti infördes 1992 och att staten i omgångar har tillfört extra resurser sedan 1987, så har vårdköerna stadigt förvärrats.

Staten har satsat över 50 miljarder på att kapa köerna och man envisas med att hoppas på att mer resurser ska lösa köproblematiken, Det är inte utan att ett citat som brukar tillskrivas Albert Einstein dyker upp i tankarna; att det är idioti att upprepa samma sak om och om igen, och förvänta sig olika resultat varje gång. 

Förlorare är också skattebetalarna som under ett antal år har sett sjukvårdens effektivitet sjunka. Trots att dess andel av BNP är en av Europas högsta presterar svensk sjukvård på många områden sämre än andra länders, inklusive Norge och Danmark som båda har haft en imponerande kvalitetsutveckling efter att man skrotat det decentraliserade sjukvårdsansvaret och infört nationell sjukvård.

Dessa är närliggande exempel som borde mana till ett efterföljande. Sverige är i dag det enda nordiska landet som inte har ett nationellt sjukvårdssystem. 

Det måste ha varit problematiskt för utredningens ordförande Jean-Luc af Geijerstam att försöka få politikerna, där flera hade regionbefattningar som var hotade, att enas. I sin egenskap av chef för myndigheten Vård– och omsorgsanalys är han mer än kanske någon annan medveten om vårdens problem genom de rapporter som hans myndighet tar fram och som gör  internationella jämförelser, studerar resursutnyttjande av statliga projektmedel för att korta köer och öka vårdplatser, patienternas upplevelser av vården med mera.

De slutsatser som genomgående dras av myndigheten är att svensk sjukvård har större problem än andra jämförbara länder när det gäller effektivitet, tillgänglighet, vårdkoordination och patientupplevelse och att riktade statliga satsningar ofta inte ger avsedda resultat. 

För Kristdemokraterna, och i synnerhet partiledaren Ebba Busch, har ett införande av ett statligt ansvar för sjukvården varit en hög prioritet. ”Skrota regionerna, totalrenovera svensk sjukvård och låt staten ta huvudansvaret”.  Det ser onekligen mörkt ut för ”Århundradets vårdsystem”.  

Om politikerna på allvar hade velat förändra styrningen av vårdapparaten kunde de ha tagit lärdom av hur den norska regeringen fråntog fylkena ansvaret för sjukvården och överförde det till staten.

Vid millennieskiftet var den norska sjukvården i kris och hade dålig ekonomi, långa köer och ojämlik vård. I mars 2000 tillträdde Jens Stoltenbergs första socialdemokratiska regering och ny hälsominister blev Tore Tönne, en näringslivsprofil som gjort sig känd för stora organisationsreformer. Efter tre månader presenterades planer på ett statligt övertagande.

Arbeiderpartiet fick stöd av Framstegspartiet, och efter vissa modifikationer även av Höyre. Ett färdigt förslag presenterades senare och efter bara ett par veckors remisstid klubbade stortinget igenom beslutet om ett statligt övertagande i april 2001. Lagen trädde i kraft den 1 januari 2002. Tjugo månader från idé till genomförande; en kortare tidsperiod än det tog för den svenska utredningen att formulera sitt icke-svar. 

Den norska reformen har kallats Big Bang. En regelrätt kupp menade missnöjda fylkespolitiker och det höll hälsoministern med om, men han tillade samtidigt att om han hade startat utredningar och arbetsgrupper hade reformen aldrig kunnat genomföras.

I Norge överfördes ansvaret för sjukvården från 19 fylken till fyra regionala hälsoföretag med staten som ägare. Resultatet? En mer jämlik vård, bättre kvalitetskontroll, säkrare vård och det oberoende granskningsinstitutet Commonwealth Fund rankade 2021 den norska sjukvården som den bästa av elva granskade länder.

Sverige rankades som nummer sju.   

Vårdansvarsutrdeningen riskerar att lägga en våt filt över svensk sjukvårds kvalitets– och effektivitetsutveckling för en lång tid framåt. Det är oklart varför socialdemokrater och moderater i Sverige gör en annan bedömning än sina norska systerpartier, särskilt eftersom många av reformens mål kom att förverkligas.

Indirekt gör utredningen bedömningen att den nuvarande indelningen med 21 självständiga regioner är ändamålsenlig. Om så vore fallet, är det imponerande att Axel Oxenstierna redan 1634 skapade en indelning av landet som i stora delar utgör basen för den moderna sjukvården. Här har utredarna fel. Enstaka regioner som Halland och Jönköping bedriver genomgående god vård, men ekonomi och vårdkvalitet är stora problem för många regioner.

Den nuvarande regionindelningen är otidsenlig och ger inte förutsättningar för vare sig en jämlik eller högkvalitativ vård. Bara storstadsregionerna har tillräckligt stora befolkningsunderlag. Nästan alla svenska regioner är för små för att kunna bedriva modern sjukvård av hög kvalitet. De flesta har 200 000 till 300 000 invånare. Danmarks minsta region, Nordjylland, har närmare 600 000 invånare. Bara de tre svenska storstadsregionerna har ett större upptagningsområde än den minsta danska.  

Regionerna klarar helt enkelt inte att erbjuda en sjukvård med hög kvalitet över hela sjukvårdspanoramat. Ett illustrativt exempel är Gotland, landets minsta region, som har färre invånare (60 000) än många kommuner. Regionpolitikerna på Gotland har kommit till insikt att det är ett omöjligt uppdrag att ansvara för sjukvården med nuvarande förutsättningar. Samtliga politiska partier ställer sig bakom ett manifest där man antingen måste få särskilda statliga medel eller uppgå i en större region. 

Om regeringen tar till sig utredningens slutsatser kunde man åtminstone skapa förutsättningar för en mer jämlik vård genom att ta efter Danmarks vårdreform som innebär att patienterna kan söka vård på alla offentliga sjukhus, oavsett var man bor. Den egna regionen betalar för vård i annan region och man har rätt till privat vård efter 30 dagar. Reformen har dramatiskt kortat vårdköerna. På så sätt kunde regionernas inlåsning av sina invånare i praktiken upphöra.

Det tragiska med Vårdansvarsutredningen är att sjukvården nu befinner sig i en sämre position än tidigare. Hoppet om att dagens brister i den svenska sjukvården skulle kunna åtgärdas, har sannolikt släkts för en lång tid framåt.

Oförmåga att tänka nytt och politikernas egenintressen förhindrar kvalitetsutvecklingen inom vården.

Jörgen Nordenström är professor emeritus i kirurgi vid Karolinska Institutet.

***

Läs även: Sluta tjata om mer resurser!

Läs även: David Eberhard: Vårdkrisen går att lösa