Vårdpolitik i behov av intensivvård

Pandemin ger bränsle i samhällsdebatten om vården. »Staten måste ta en starkare roll«, säger Coronakommissionens Göran Stiernstedt.

Sverige är på många plan både sämst och sist. Den slutsatsen går att dra, efter en jämförelse mellan de nordiska ländernas sjukvård. Men bilden är inte entydig. När det gäller pengar, antal läkare per capita och medicinsk kvalitet ligger vi i topp.

Vi tillhör alltså elitserien inom avancerad vård; samtidigt som vi spelar i primärvårdens gärdsgårdsserie.

Det här blev tydligt under pandemin, då statens främsta mål var att skydda vården från överbelastning.

Göran Stiernstedt har länge sett problemen hopa sig. Han blev läkare redan 1973 och har varit sjukhusdirektör, biträdande landstingsdirektör, vårdchef på SKR, nationell samordnare, vårdutredare. Nu är han ledamot av Coronakommissionen, som lämnar sin slutrapport den 25 februari:

– Jag vill inte föregripa rapporten, men vi sade redan i vårt delbetänkande i oktober att frågan om styrningen samt statens, myndigheternas och regionernas roll kommer upp i slutbetänkandet.

Det han främst kritiserar är statens svaga roll på vårdområdet:

– Under pandemin såg vi väldigt tydligt behovet av en ökad centralisering. Det är klassiskt know-how i all katastrofhantering, att man centraliserar beslutsfattandet. Staten måste därför överväga att ta en starkare roll, och framför allt bestämma vilken roll den ska ha. En fråga som då måste ställas är om det är självklart att beskatta på tre nivåer?

Varför vi är sämre än grannländerna, trots att vi satsar mer pengar som andel av BNP, har Anders Anell ägnt delar av sitt yrkesliv att analysera. Han är ekonomiprofessor i Lund och har forskat i hälsofrågor i 30 år. Tills i fjol var han ordförande för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, som gör årliga internationella jämförelser:

– De nordiska länderna kan tyckas lika, men primärvården skiljer sig väsentligt. De privata inslagen varierar stort och det gör även resultaten. I Norge och Danmark har det statliga inflytandet alltid varit relativt starkt. I Sverige och Finland är det kommunala självstyret starkare, historiskt sett, men det håller på att förändras.

I Sverige, inför stundande valrörelse, har ju den regionala vårdorganisationen satts allt mer i fråga. Krav på förstatligande framställs från flera håll.

Anell ser en klyvnad i Norden, mellan väst och öst:

– Norge och Danmark bygger primärvården på privatpraktiserande läkare, medan Finland och Sverige har en stor andel offentligt driven primärvård.

En titt i den svenska backspegeln landar i den så kallade 7-kronorsreformen från 1970. Den innebar att svenska sjukhusläkare – som tidigare i regel kombinerat landstingsanställning för sluten vård med öppenvård i egen firma – anställdes på heltid.

Patienten betalade 7 kronor. Vårdgivaren fick övrig ersättning från Försäkringskassan.

Problemet: Avsaknaden av en utvecklad primärvård, som kunde ta över de tidigare besöken i öppen vård. Följden av reformen blev därför dålig tillgänglighet.

– Tillgängligheten är bättre i Norge och Danmark, fastslår Anders Anell.

– De har privata läkare med bättre koll på sina patienter. Även Finland ligger före oss där. Tillgången till privat primärvård, som företagshälsovård, är stor, och många har dessutom privata försäkringar för barnen som då kan gå till privatpraktiker.

Även inom specialistvården har Sverige, jämfört med grannarna, vissa problem. Det stavas främst köer. Ändå har vi alltså många läkare; dock en ganska låg andel allmänläkare.

– En bidragande orsak, menar Anell, kan vara att möjligheterna för allmänläkare att sätta upp egen praktik med personligt ansvar för listade patienter varit begränsade, säger Anders Anell.

”Överläkaren bestämmer. Detta ligger i så fall linje med att finska skolan, där läraren har mer kontroll över klassrummet, tycks prestera bättre än den svenska”. Anders Anell, ekonomiprofessor vid Lunds universitet om att finska sjukhus har en högre produktivitet.

Anders Anell, ekonomiprofessor vid Lunds universitet.

Så till den gravderande omständigheten, att Sverige, som utbildar flest läkare i världen per capita, inte ser denna utbildningsoutput avspeglas i vårdproduktionen:

– Finska sjukhus har den högsta produktiviteten i nordisk jämförelse, säger Anders Anell. Det kan enligt min mening ha med tydligt ledarskap att göra. Överläkaren bestämmer. Detta ligger i så fall linje med att finska skolan, där läraren har mer kontroll över klassrummet, tycks prestera bättre än den svenska.

Kvaliteten på specialistvården i Norden är sammanfattningsvis hög. Men produktiviteten och »patientnyttan« lägre.

– Sverige, möjligen ihop med Norge, är faktiskt dåliga. Väntetider är ett nordiskt fenomen som inte alls finns på samma sätt i länder med annan modell, säger Anell.

Han syftar här på två i grunden, enligt gängse forskning, väsensskilda modeller för vårdogranisation.

  • Beveridgeländerna, efter ekonomen William Beveridge, som 1948 var med om att grunda den brittiska offentliga sjukvården National Health Service, NHS. Här ingår de fem nordiska länderna som i huvudsak skattefinansierar vården via, bland annat, offentligt ägda sjukhus.
  • Bismarckländerna, efter den tyske rikskanslern Otto von Bismarck, som i huvudsak bygger sin sjukvård på socialförsäkringslösningar och privata vårdinstitutioner.

– Det verkar finnas en samvariation mellan skattefinansierad, offentligt ägd vård och acceptans för bristande tillgänglighet.

Norge förstatligade sjukhusen 2001 i fem sjukvårdsregioner för specialistvården, Danmark gjorde likadant 2007. Nu följer Finland efter och har valt styrelser till sina 22 välfärdsregioner. Medan Sverige kvarhåller sina 21, sinsemellan mycket olika, vårdområden. (Tidigare landsting, nu regioner.)

Siv Sandberg, förvaltningsforskare vid Åbo Akademi, förklarar dimensionerna av den finska jättereformen:

– Vården liknar i grunden det danska systemet – men hos oss omfattar reformen även äldreomsorg och socialtjänst. 200 000 personer ska därför byta arbetsgivare. Det är ett gigantiskt experiment.

Experimentet kan i viss mening kallas förstatligande (om vi nu ska gripa in i den svenska debatten). I Finland har primärvården tidigare skötts av kommunerna, ofta i kommunalförbund där små kommuner kunnat samverka i så kallade sjukvårdsdistrikt, med var sitt centralsjukhus.

Nu skapas alltså 22 välfärdsonråden som ska finansieras av staten efter en stor skatteväxling från kommunalskatt till progressiv statsskatt. Därefter bestämmer staten över dessa välfärdsområdens intäkter och vårdinvesteringar.

Dagens finska och svenska system påminner båda två, trots sina inneboende skillnader, om slitna lapptäcken. Men givet de gemensamma bristerna, visar mätningar att finsk sjukvård har högst produktivitet i Norden:

– Finland har varit fattigt, förklarar Siv Sandberg. Det har tvingat oss till en bra kostnadskontroll.

Tillbaka till Göran Stiernstedt, som ser en kommunreform som nödvändig även i Sverige:

– Vi borde se över antalet regioner och kanske också antalet kommuner. Utvecklingen inom it, kommunikation och medicinteknik har länge pekat på behovet av starkare styrning och samordning. Det har inte minskat under pandemin.

Siv Sandberg, förvaltningsforskare vid Åbo Akademi.

Han ser rentav ett egenvärde i att röra om rejält i grytan:

– Huvudfrågan kanske inte är »hur«, utan »att« det alls görs något. Vi talar så mycket om »nära vård«, men det blir svårt att genomföra utan att vi kastar upp alla bollarna i luften.

Häromveckan satsade regeringen ytterligare 11 miljarder kronor för att åtgärda brister i vården. Göran Stiernstedt jämför det med att laga potthål när det behöver läggas helt ny väg:

– Ännu ett exempel på fragmenterad statlig styrning. Man hanterar problemen vartefter de uppstår, i stället för att på allvar ta itu med problemens orsak. Ibland är det så ologiskt att staten lägger pengar på sånt som redan är regionernas förbaskade skyldighet, alltså extra bidrag till sånt som redan ingår i uppdraget.

Anders Anell ser två väsentliga lärdomar av pandemin:

– Antalet vårdplatser var lågt redan innan och vi hade nästan inga marginaler för det oförutsedda. Men samtidigt gick det snabbt att ställa om till digitala kontakter, och att lägga fokus på kärnverksamhet och samarbete.

Vad kan vi då lära av grannarna när det gäller sjukvård?

– Norge och Danmark har varit bättre på att strukturrationalisera, säger Göran Stiernstedt. I Sverige har kurvan på antalet läkare gått spikrakt upp, samtidigt som vårdproduktionen bara förändrats marginellt.

– Allt kan inte göras överallt och det är lättare att effektivisera där staten har större makt. Sverige skiljer alltså ut sig genom en svag statlig styrning. Och förändringsabete blir givetvis segt när det ska göras i 21 regioner med olika politiska majoritetsförhållanden.

Ur den synvinkeln har våra grannar alltså gjort andra val. Danmark med bortplocad beskattningsrätt i regionerna. Medan Norge, förvisso med formellt kommunal primärvård, präglas av starkt statligt styrning.

En möjlig lösning på våra vårdproblem föreslogs av utredaren Mats Svegfors 2007 i Ansvarskommitténs betänkande till regeringen. Denna parlamentariska kommitté ville ha 6–8 storregioner med motsvarande länsindelning, samt tydligare statlig styrning. Inget av förslagen genomfördes.

– Under pandemin hade det varit bra om Ansvarskommitténs förslag blivit verklighet, säger Mats Svegfors. Då hade vi haft ett halvdussin starka smittskyddsenheter och lika många »Tegnellar« som kunnat samråda och bidra med en mångfald av åsikter. Nu är regeringen beroende av ett fåtal personer på Folkhälsomyndigheten. Staten vet inte hur det fungerar i regionerna. Än mindre har de koll på 290 kommuner.

***

Teckna din prenumeration på Fokus här.

Text:

Toppbild: HENRIK MONTGOMERY/TT, STAFFAN LÖWSTEDT/SVD/TT