Systemet felar men politikerna vill uppfostra medborgarna

När människor inte beter sig som systemen förutsätter kan man antingen förändra systemen eller människorna. Moderaternas förslag utgår från det senare; genom kraftigt höjda avgifter ska människor förmås avboka sina vårdbesök i tid.

Förslaget träffar den som rimligen hade kunnat avboka, men valde att avstå. Det träffar den vars kallelse aldrig kom fram, som inte fick någon påminnelse, inte lyckades lämna återbud därför att telefonkön var full eller blev sjuk för sent för att kunna avboka utan avgift. Det träffar oftare den som behöver många vårdkontakter än den som behöver få.

En åtgärds effekt begränsas till de orsaker den påverkar; sanktioner påverkar bristande vilja.

Ryktet om den nonchalanta patienten är dessvärre betydligt överdrivet. I forskningen förklaras uteblivna vårdbesök främst av bristande kommunikation, glömska, praktiska hinder och sjukdom. När vården riktat åtgärder mot dessa orsaker – tydligare kommunikation, enklare återbud och konkreta lösningar vid hinder och sjukdom – har mängden uteblivanden också minskat.

Utfallet är knappast förvånande. Återkommande användarfel är normalt tecken på brister i systemets utformning; den vedertagna lösningen att förbättra systemen.

Vårdens system tenderar förutsätta att patienterna har likartad kunskap och förutsättningar som verksamheten. Att patienter vet, minns och förstår samt agerar rationellt oftare än människor i realiteten mäktar. Användarfel är därmed en fullt förutsägbar konsekvens.

Trots det bemöts de sällan som systemfel, utan snarare som bristande ansvarstagande.

Vårdkallelsen betonar följaktligen avgiften för utebliven avbokning, medan information om hur återbud lämnas – förutsättningen för att möta kravet – ofta är mindre framträdande, ofullständig och komplicerad i sitt praktiska utförande. Till det avviker vårdkallelser återkommande från såväl regulatoriska krav som etablerade principer för klarspråk och innehållsdesign. Det är en smula märkligt; begripligt språk, användbarhet och tillgänglighet är ålagt offentlig sektor delvis just i syfte att öka medborgares möjlighet att möta dess krav.

Patienter förväntas göra rätt. Att hjälpa dem att göra det tycks däremot inte ingå i uppdraget. Inte heller att rätta de brister som vården dels är skyldig att rätta, dels vet bidrar till utevaro. När patienter sedan gör fel förskjuts ansvaret. Slutsatsen blir att patienter behöver ta ett större ansvar och vårdens egna brister blir argument för att disciplinera dem som drabbas av dem.

Mönstret återkommer med viss förutsägbarhet inom offentlig sektor – oaktat dess ansvar att kompensera för mänskliga begränsningar, inte att förutsätta dess frånvaro. Först när systemen skapar adekvata förutsättningar blir det berättigat att hålla människor fullt ut ansvariga för utfallet.

Som styrmedel blir sanktionen främst performativ. Den som verkligen har som mål att minska uteblivna vårdbesök börjar rimligen med att förbättra systemen, inte med uppfostran av människor till tvivelaktig effekt.

Hanna-Karin Grensman är samhällsanalytiker och skribent med fokus på styrning, institutioner och komplexa samhällssystem