”Skippa vårdkön – hela EU är gratis och öppet för dig”

Ett planekonomiskt tänkande i sjukvården låser i praktiken in tiotusentals svenska patienter i olagligt långa operationsköer. Helt i onödan. EU:s direktiv om fri rörlighet av tjänster ger patienter med rimliga medicinska behov som står i lång kö rätt till betald vård i annat EU-land. Om fler patienter utnyttjade denna möjlighet skulle det kunna bidra till att politikerna tänkte om och förstod skapa ett hållbart system för bättre tillgänglighet till vården.

Den svenska sjukvården är unik på flera sätt. Den är inte bara bland de dyraste i Europa, mätt som andel av BNP (12,1 %), utan vi har också längre kötider för att träffa en specialist eller få en operation, än i nästan alla länder med jämförbar ekonomi. Regeringar av olika färger envisas med att tro att problemen bottnar i resursbrist och sedan 1980-talet har regionerna tillförts oräkneliga miljarder för att kapa vårdköerna. Resultatet? Fortsatt långa köer. Är då situationen tröstlös för alla dessa patienter som väntar på bot? Inte alls. Här är de sanna berättelserna om två patienter som inte orkade vänta på vård i Sverige.

”Karin” (fingerat namn) är 66 år och bor i mellersta Norrland, och hade varit frisk i hela sitt liv när hon helt plötsligt drabbades av en förlamande orkeslöshet och trötthet. På regionsjukhuset konstaterades att Karin led av ett förmaksflimmer. Mediciner och två elkonverteringar kunde inte bota detta. Man föreslog därför en behandling med så kallad ablation som innebär att man med en kateter införd i ljumsken tystar nerven som orsakar flimret. Ingreppet skulle behöva utföras i Umeå som dock gav besked att Karin inte kunde räkna med att få en ablation utförd där förrän tidigast om 12 månader.

Eftersom Karin hade svårt att acceptera ett år av extrem trötthet kontaktade hon privatsjukhuset Mölholm i Danmark, Skandinaviens största center för ablationer. Svenska patienter som står i kö kan få vården där betalad av Försäkringskassan. Efter att man tagit del av Karins journal accepterade sjukhuset att behandla henne. En framgångsrik ablation genomfördes två veckor efter första kontakten med Mölholm. Hon betalade inget och sjukhuset skötte all kontakt med Försäkringskassan. Karin har nu återfått sitt forna jag efter en tredagars resa till Danmark.

Den andra patientberättelsen rör ”Ingrid”, en 72-årig kvinna i Stockholm. Hon hade drabbats av tilltagande demens, balanssvårigheter och svårt att hålla urinen. Hennes make kunde inte lämna henne ensam ens för kortare stunder. Patienten remitterades av husläkaren för en demensutredning och fick efter sju månaders väntan komma till Demenscentrum där man misstänkte att Ingrid led av en speciell typ av demens som kan vara botbar och som orsakas av en förhöjd mängd vätska i hjärnan, så kallad idiopatisk normaltryckshydrocefalus (iNPH).

Remiss utfärdades för utredning och eventuell behandling på Karolinska Universitetssjukhuset som dock meddelade att väntetiden skulle bli minst fyra månader innan ett specialistbesök kunde erbjudas, och sedan ytterligare väntan för ett ingrepp.

Paret har ett boende i Frankrike och maken skickade ett mejl till neurologkliniken på Universitetssjukhuset i Nice. Efter en timme (!) kom svar från en läkare som erbjöd en besökstid en vecka senare. Diagnosen iNPH bekräftades och några veckor senare anlades en permanent shunt för att minska vätskevolymen i hjärnan. Operationen medförde drastiska förbättringar på den kognitiva förmågan, balansen förbättrades och urininkontinensen försvann.

På några veckor var problemet löst. Försäkringskassan stod för kostnaden. En kallelse för besök på Karolinska kom fem månader efter den initiala remissen, vilket var ett par månader efter att behandlingen i Frankrike hade utförts. Parets önskan om en uppföljning på Karolinska skulle kräva en ny remiss – den förra gällde enbart en eventuell operation.

Dessa båda exempel visar hur en svensk patient kan undgå att fastna i vårdköer genom att utnyttja rättigheten att få vård utförd i annat EU/EES-land eller Schweiz. Försäkringskassan är skyldig att betala för en vård som inte kan ges inom rimlig tid i Sverige. Under 2025 fick 3500 patienter vård utomlands till en kostnad av 182 miljoner kronor. Vanligast var vård utförd i Danmark, Finland och Spanien.

Vårdköerna är ett gigantiskt problem som på ett påtagligt och plågsamt sätt drabbar ett antal patienter motsvarande en större svensk stad. Den lagstadgade maximala väntetiden är tre månader men trots den har 194 000 svenskar väntat längre än så; 52 000 på en operation, resten för att få träffa en specialist.

Sveriges Kommuner och Regioner, SKR, redovisar sjukhusens operationstillgänglighet för vanliga ingrepp som proteskirurgi, gallsten, ljumskbråck, prostataförstoring med flera. För i stort sett alla sjukhus och för alla icke-cancerrelaterade operationer, rapporteras väntetider på ”längre än 13 veckor”. För ledig kapacitet anges nästan undantagslöst ”nej”. Längre än 13 veckor (91 dagar) innebär att man inte uppfyller den nationella vårdgarantin som fastslår att en operation eller besök till en specialist ska ske inom 90 dagar.

Köerna har funnits sedan 60-talet och vårdgarantin infördes 1992. Trots att olika regeringar har tillfört extra resurser så har vårdköerna ständigt förvärrats. Staten har satsat över 50 miljarder på att kapa köerna och politikerna envisas med att hoppas på att mer resurser ska lösa köproblematiken. Det ironiska är att pengaregnet har bidragit till att vidmakthålla ett i grunden icke-fungerande system. Dålig tillgänglighet handlar inte om resurser utan bottnar i bristande effektivitet.

Sjukvårdsminister Elisabet Lann konstaterar att de svenska vårdköerna ”har blivit som en naturlag som under alldeles för lång tid fått riskera patienters liv och hälsa”. Med den insikten borde regeringen inte fortsätta på den inslagna vägen att tillföra regionerna extraresurser. I årets budget satsar regeringen ytterligare 6,6 miljarder för att korta köerna.

Mycket pengar, men i ljuset av att den svenska hälso- och sjukvården kostar 600 miljarder per år, så är det en marginell satsning som regionerna genom en förbättrad effektivitet borde klara sig utan. Regeringen satsar i år dessutom 125 miljoner på en nationell vårdförmedling. En obegriplig satsning eftersom ingen region har ledig kapacitet. Mer administration är det sista vården behöver.

Politikerna på riksnivå borde, i stället för att tillföra mer pengar, ta till sig hur andra länder med god tillgänglighet är organiserade. Alla de övriga nordiska länderna har övergått till en nationell sjukvård där staten uppbär skatteintäkterna för vård, och med fast hand styr stora sjukvårdsområden. Den nyligen genomförda, och charadliknande Vårdansvarsutredningen rekommenderade en fortsatt fragmentering i många, alltför små regioner och ett fortsatt decentraliserat vårdansvar – en svensk naturlag? Kanske inte, men i alla fall en missad chans att styra upp vårdens brister.

Nästan alla våra regioner är för små för att kunna leverera en mångsidig, effektiv och jämlik vård. I Danmark finns fem regionala sjukvårdsområden där den minsta är Nordjylland som har ett större befolkningsunderlag än 18 av 21 svenska regioner. Danska patienter kan söka vård var som helst i landet och om man inte får vård inom 30 dagar har man möjlighet att få, till exempel en operation, utförd av privata sjukvårdsgivare på hemregionens bekostnad.

Det finns även andra länder som man kan hämta lärdomar från. En OECD-rapport har jämfört olika länders strategier för att komma till rätta med vårdköer:

• Väntetidsgaranti + sanktioner (England, Finland)

• Valfrihet + konkurrens + privata alternativ (Danmark, Nederländerna, Portugal)

• Prioritering baserad på sjukdomsgrad (Nya Zeeland, Kanada)

Strategin som används i bland annat Danmark och Nederländerna har visat sig vara den mest effektiva. Däremot finns inget stöd för att den svenska strategin med väntetidsgaranti + resurstillskott + decentraliserad vård skulle vara effektiv, så varför envisas med att fortsätta på samma sätt? Ett annat problem för patienter som vill behandlas i Sverige, till skillnad mot många andra länder, är att vi som individer inte har en lagstadgad rätt till vård.

Hälso- och sjukvårdslagen är uppbyggd kring vårdgivarens och personalens skyldigheter. Vårdgivarna har en skyldighet att erbjuda vård även om det sker i otillräcklig utsträckning. Eftersom svenska patienter saknar en lagstadgad rättighet till vård, kan dessa inte driva rättsprocess mot vårdgivare som inte uppfyller rättmätiga behov eller erbjuder vård först efter orimligt lång väntan.

Trots olika syn på värdet av marknadskrafter så verkar de flesta av våra politiker se sjukvård ur ett planekonomiskt perspektiv. De två patientberättelserna i inledningen illustrerar att sjukvård är en ”marknad” underkastad direktivet om fri rörlighet för tjänster inom EU. I denna marknad har patienterna idag valfrihet var man vill få vård och där utbudet inte helt kan kontrolleras av regionerna. Man kan därför inte längre se sjukvård som en enbart regional angelägenhet.

Det är inte längre möjligt att stänga in patienter i den egna regionen. Patienter kan i dag välja att ta färja, tåg eller flyg till annat EU-land i stället för att tvingas till en lång och oviss väntan på vård i den egna regionen. Tragiskt nog, krävs av köande patienter eller deras anhöriga ett stort mått av initiativförmåga, ork att ta sig igenom processen, kännedom om lämpliga utländska vårdgivare, med mera.

Möjligen kommer tillräckligt många patienter att tröttna på att stå i kö och söka vård utomlands, och därmed visa med fötterna att sjukvård trots allt ingår i en marknadsekonomi och att man inte accepterar ett planekonomi i vården. För regionerna vore det kortsiktigt ingen dålig lösning om fler patienter fick vård utomlands, eftersom staten genom Försäkringskassan står för en vård som man annars skulle behöva betala för.

Socialtjänstminister Camilla Waltersson Grönvall menar att det är dags ”att sätta patienten i centrum i stället för i väntrum”. Det låter bra, men regeringen har ingen realistisk plan för hur detta kan ske. Baserat på internationella erfarenheter för att hantera vårdköer borde en rad förändringar göras:

• Låt patienterna, efter remiss från primärvården, fritt få söka specialistvård i hela landet.

• Om vård inte kan erbjudas inom 30 dagar inom den offentliga sjukvården, har patienten rätt att behandlas av privata vårdgivare.

• Lagstifta om patienters rätt till sjukvård.

• Inför en nationell sjukvård där staten styr och uppbär skatteintäkterna, men avtalar med sjukvårdande organisationer att utföra vården.

• Lägg ner de nuvarande 21 regionerna och skapa stora sjukvårdsregioner med befolkningsunderlag på 2–3 miljoner invånare. Ansvarskommittén (2007) förslog 6 stora regioner.

Kanske är det patienterna, om inte väljarna, som till slut kommer att få politikerna att inse att det nuvarande systemet att hantera tillgänglighet har blivit obsolet?

Jörgen Nordenström är professor emeritus i kirurgi vid Karolinska Institutet.

***

Läs även: Kö-striden som kan avgöra valet

Läs även: Den svenska sjukvården blev för mycket för amerikanska Millennium